Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


Пленарное заседание МГНОТ 10 марта 2021 года
В среду, 10 марта 2021 года в 17.30 состоится пленарное заседание Московского городского научного общества терапевтов в формате онлайн:
Подробнее...

Раздел: Все статьи
Дмитрий Казённов
4 «кита» против COVID-19

- Симон Теймуразович, МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова опубликовал свой протокол по лечению ковида, принципиально отличающийся от рекомендаций Минздрава. Что сподвигло к такому решению, какова мотивация?

- Когда мы узнали, что в нашем Центре будут лечиться пациенты с COVID-19, естественно, встал вопрос о том, как именно их лечить. В начале прошлого года появилась информация о вспышке неизвестного вирусного заболевания в Китае, с февраля стали приходить известия о распространении болезни в Европе и США. Довольно быстро учёные определили возбудителя – им оказался новый вид коронавируса – и практически сразу начали публиковаться эпидемиологические данные, разнообразные протоколы лечения, довольно сильно отличавшиеся друг от друга. Поэтому, тщательно проанализировав полученную из разных источников информацию и соотнеся её с известными принципами лечения вирусных и системных заболеваний, мы разработали собственный план ведения пациентов.
Помимо непосредственно медицинской составляющей, нам пришлось в прямом смысле слова перестроить весь наш Центр, причём в кратчайшие сроки. А это и строительные работы с перепланировкой помещений, и переоборудование подъезда и проезда для машин скорой помощи, и определение порядка маршрутизации пациентов, персонала, входов, выходов и переходов через шлюзы между «красными» и «зелеными» зонами, и организация временного проживания персонала на территории Медицинского центра, и многое-многое другое.
Для приёма больных были сформированы 4 линейных инфекционных отделения, также было полностью подготовлено отделение реанимации. Заведующие отделениями выходили на работу каждый день, включая выходные и праздники, лично обеспечивая передачу пациентов от одной смены другой, сохраняя непрерывность лечебного процесса. Это оказалось крайне важным, поскольку заступающие на дежурство врачи оперативно получали всю информацию об изменении состояния больного за последние часы.
Директором нашего Центра, академиком А. А. Камаловым была поставлена задача обеспечить персонал лучшими средствами индивидуальной защиты. Сотрудники, которые после работы в «красной зоне» не желали возвращаться домой, боясь заразить своих близких, проживали непосредственно в Медцентре, включая его гостиничный корпус.
Совершенно неоценимую помощь оказали сотрудники и учащиеся Факультета фундаментальной медицины МГУ, стоявшие плечом к плечу с нами всё это время, а также многочисленные волонтёры, спонсоры, друзья и коллеги. И, конечно, мы постоянно ощущали мощнейшую поддержку всего Московского университета, начиная с В.А. Садовничего, нашего ректора, и заканчивая практически всеми его сотрудниками.
Одним из наиболее существенных факторов успешного лечения больных стал созданный по инициативе директора МНОЦ междисциплинарный медицинский консилиум, на котором обсуждались и принимались решения в отношении индивидуальной лечебной тактики у наиболее тяжёлых пациентов, находящихся в линейных инфекционных отделениях, и у всех пациентов в отделении реанимации. Мне выпала непростая и очень ответственная роль руководителя консилиума, который также проводился ежедневно, невзирая на выходные или праздничные дни.
И, конечно же, самым главным компонентом нашей победы стал протокол лечения, разработанный на основе детального изучения временных рекомендаций Минздрава РФ, зарубежных протоколов и другой доступной информации о заболевании. Если честно, то мы внимательно всё прочитали, а затем отложили в сторону и начали формулировать собственную схему лечения. Кстати, на фоне объёмных документов, занимающих не одну сотню страниц, наш протокол уместился всего на трёх.

- К каким выводам пришли?

- Первый – ковид сопровождается выраженной коагулопатией и приводит к тяжёлым тромботическим осложнениям, поэтому абсолютно все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию, конечно, при отсутствии противопоказаний. Поскольку таковых ни у одного больного не оказалось, то 100% наших пациентов получали парентеральные антикоагулянты: одни – низкомолекулярные гепарины, другие (например, с выраженным нарушением функции почек) – нефракционированный гепарин. Для сравнения: в это же время ведущие европейские и американские клиники назначали антикоагулянты лишь 15–20% заболевших.
Второй вывод. Ковид – системное воспалительное заболевание, поэтому пациенты должны обязательно получать противовоспалительную терапию. Напомню, в то время ВОЗ заявляла, что в подобном случае не должны использоваться нестероидные противовоспалительные препараты, в частности ибупрофен. Мы усомнились в верности такого решения и при необходимости широко применяли в лечении пациентов эти препараты, которые оказались куда лучше парацетамола, рекомендуемого практически всеми (в том числе, российскими) документами. Выяснилось, что нестероиды лучше снижают температуру и устраняют болевой синдром, выраженный у многих пациентов. А в качестве системной противовоспалительной терапии наши пациенты получали либо колхицин, либо (наиболее тяжёлые из них) – глюкортикостероиды (мы были одни из первых в мире, кто назначал и то, и другое, хотя нас за это очень критиковали). Главным нашим противовоспалительным лекарством стал дексаметазон. Так что, как и в случае с антикоагулянтами, 100% пролеченных нами пациентов получили противовоспалительную терапию. Это сейчас известны и доказаны «волшебные» свойства и колхицина, и дексаметазона, мы же были, без ложной скромности, первыми в мире, кто начал их использование при лечении ковида.
Третье важное отличие от практически всех мировых и российских рекомендаций: мы не использовали противовирусную терапию. Во-первых, потому что ни тогда, ни сейчас не было и нет ни одного препарата с доказанной противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2. Но ведь вирусу нужно было как-то противостоять. С этой целью мы применяли старый, известный препарат, показанный при большинстве лёгочно-воспалительных заболеваний - бромгексин. Помимо основного и известного всем муколитического и отхаркивающего эффекта, у него есть интересная особенность: он блокирует трансмембранную сериновую протеазу второго типа, которая участвует в проникновении коронавируса в клетку.
Четвёртое – применение спиронолактона. В кардиологии мы используем его давным-давно, но, опять же, наряду с основными эффектами, он имеет дополнительные механизмы действия, крайне необходимые при лечении ковида. Во-первых, выраженная способность снижать активность фибротического процесса в лёгочной ткани. Во-вторых, антиандрогенная активность, проводящая к временному снижению выработки тестостерона, участвующего в процессе взаимодействия коронавируса с клетками. Но выяснилось ещё одна интересная особенность: многие ковидные пациенты в результате активации альдостерона и ангиотензина-II «теряют» калий – принципиально важный элемент для нормальной деятельности нашей сердечно-сосудистой системы. Его недостаток может привести к серьёзной аритмии. А одним из побочных эффектов использования спиронолактона в кардиологической практике является значительное повышение уровня калия – это действие в данной ситуации оказалось для наших больных очень полезным.
Итак, 4 «кита», на которых зиждилось наше лечение COVID-19: антикоагулянты, противовоспалительная терапия (колхицин и глюкокортикостероиды), бромгексин и спиронолактон. И никаких антибиотиков, что также шло вразрез с российскими и зарубежными рекомендациями. Назначали их лишь при наличии показаний – клинических либо лабораторных признаках присоединившейся бактериальной инфекции. Такое же лично у меня и отношение к антицитокиновым препаратам: я считаю, что в целом их неоправданно широкое применение принесло гораздо больше вреда, чем пользы, пациентам во всём мире, включая нашу страну,.

«Я не слышал о меньшей доле пациентов, умерших в ковидном госпитале»

- Как долго ваш центр принимал пациентов с COVID-19?

- В течение 55 дней, с 21 апреля по 15 июня. Причём, везли к нам тяжёлых, поскольку, согласно приказу Департамента здравоохранения Москвы, МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова оказался в списке медицинских учреждений, куда московской «скорой» предписывалось привозить самых «непростых» ковидных больных. И, надо сказать, этот приказ соблюдался.

- СМИ сообщали, что в лечении вы преуспели, продемонстрировав один из лучших результатов в России.

- За 55 дней пролечили 424 человека, 4 спасти не смогли. Эти четверо – пациенты крайне тяжёлые, возрастные, с множеством сопутствующих заболеваний. Показатель госпитальной смертности в 0,94% у тяжёлых больных с COVID-19, полагаю, один из лучших результатов не только в России, но и в мире. По крайней мере, общаясь с российскими и зарубежными коллегами, я не слышал о меньшей доле пациентов, умерших в ковидном госпитале. При этом смогли поставить на ноги тех, кто находился на ИВЛ по несколько недель: они выписывались и затем возвращались к нам на реабилитацию, в итоге уходя домой без каких-либо серьёзных последствий. Вспомню одну пациентку, 96 лет, ветерана Великой Отечественной войны, с очень тяжёлым поражением лёгких и нервной системы. Её выздоровление стало настоящей победой для всех нас. Ещё раз сделаю акцент на том, что у нас не было никакой возможности влиять на госпитализацию пациентов, больных «полегче» мы себе не отбирали. Даже тяжелобольным сотрудникам МГУ было практически невозможно попасть в свою «родную» клинику, их было не более 10% от всех пациентов.
Всё дело в успешном протоколе лечения и условиях содержания пациентов. У нас был принцип: «одной больной – одна палата». И, конечно, наблюдение – пациенты практически постоянно находились «под присмотром», персонал непрерывно общался с ними, проводя одну процедуру за другой и контролируя их состояние. Каждые 15 минут в палату заходили врачи, медсёстры, волонтёры, заведующие отделениями. Многие пациенты даже просили: дайте хоть немного поспать.

- Чем объяснить такой избыток внимания?

- Боялись за пациентов. Ведь на тот момент мы толком не знали, что такое ковид, какие острые симптомы могут внезапно проявиться. Было довольно много осложнений: тромбозы и эмболии лёгочной артерии, серьёзные кровотечения, тяжёлые аритмии, выраженные нарушения функции почек и т.д. Заражались и наши сотрудники – заболел 21 человек, некоторых даже пришлось госпитализировать, но, к счастью, справились, все живы-здоровы.
Возвращаясь к самому протоколу лечения МНОЦ МГУ – жизнь доказала нашу правоту, однако, что удивительно, с нашим протоколом продолжают спорить и по сей день. А я хотел бы привести его другие немаловажные преимущества. Во-первых, он легко применим в реальной практике, все препараты в нём давно известны, их безопасность многократно доказана. Во-вторых, его эффективность доказана серьёзными научными исследованиями. Причём, если положительные качества каждого из его компонентов, в частности, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов и колхицина, были продемонстрированы по отдельности, то в нашем протоколе мы изначально использовали эти препараты вместе, что и обусловило синергичность их эффекта. В-третьих, он довольно дешёвый – меньше тысячи рублей на пациента, считаю, что это тоже важно.
С момента госпитализации самого первого пациента мы начали проводить рандомизированные исследования эффективности нашей стратегии. Доказали, что протокол МНОЦ МГУ действительно оправдан, опубликовали полученные данные в ведущих медицинских журналах, и ими заинтересовались в разных странах мира. Сейчас сотрудничаем с российскими и зарубежными учёными, совершенствуя свой протокол лечения, поскольку пандемия пока никуда не делась. И хотя теперь мы не лечим COVID-19 в нашем Центре, многие мои коллеги (и я в том числе) ведём амбулаторно по несколько сот ковидных пациентов.

«Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением!»

- Насколько эффективным оказался ваш протокол при амбулаторном лечении? Пытались ли отследить результативность, если да, то как именно?

- Я много говорил о том, почему наш протокол хорош, теперь расскажу, почему он «плохой»: он простой, препараты безопасны и их можно купить в ближайшей аптеке.

- Разве это плохо?

- Проблема в том, что многие заболевшие коронавирусной инфекцией восприняли нашу методику как руководство к действию, и занялись самолечением на дому. Примеров масса. Назначаю пациенту схему лечения, он выздоравливает, а затем говорит: рассказал я о вашей методике нескольким заболевшим знакомым, почти все выздоровели, а вот этот что-то никак… И теперь я всех своих пациентов предупреждаю: ни в коем случае не передавайте схему дальше, она строго индивидуальна для каждого. И не занимайтесь самолечением: недопустимо, когда человек, далёкий от медицины, начинает лечить других. Лечение всегда должен назначать врач. Кстати, это же касается и многих специалистов в области биомедицины: довольно часто действительно замечательные эксперты в области иммунологии, эпидемиологии, вирусологии, молекулярной биологии, не имеющие медицинского образования, предлагают собственные схемы лечения ковида, включающие довольно странные, на мой взгляд, комбинации витаминов, микроэлементов, антибиотиков, противовирусных препаратов и т.д.
Что касается нашей схемы – она, в том числе, включает антикоагулянты, а это не самые безопасные препараты, в особенности, если человек принимает их самостоятельно. Ведь пациент может параллельно принимать и какие-то другие, несочетаемые с антикоагулянтами, лекарства, иметь противопоказания. Поэтому мы не рекомендуем принимать антикоагулянты самостоятельно. Нельзя самому принимать и спиронолактон: он может навредить пациентам с нарушением функции почек. А вот бромгексин практически безопасен, даже для маленьких детей. Поэтому, когда я лечу пациентов до 16 лет, то назначаю им бромгексин и антигистаминные препараты. Колхицин относительно безопасен, но детям, болеющим ковидом, его назначать нельзя.
Повторюсь: ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Если человек заболел, но чувствует себя более-менее сносно и хочет лечиться на дому, то, наверное, ему можно порекомендовать обильное питьё, жаропонижающие (я бы предпочёл нестероидные противовоспалительные препараты, а не парацетамол). Сейчас много разговоров про препараты цинка, витамины С и D, ивермектин – ничего из этого не имеет доказательной базы.
Нужно понимать: в 80% случаев COVID-19 пройдёт очень легко, но 20% людей будут иметь тяжёлую либо средне-тяжёлую форму заболевания, а состояние 5% из них потребует госпитализации и, возможно, интенсивной терапии. Мы знаем группы риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания и т.д.), но проблема в том, что невозможно абсолютно точно предсказать, у кого болезнь пройдёт легко, а у кого нет. Я видел немало случаев крайне тяжелого течения, и даже летальные исходы у молодых и здоровых людей, равно как и случаи успешного выздоровления у крайне возрастных коморбидных пациентов, об одном из которых рассказывал выше. Многое зависит от вовремя и правильно начатого лечения, которое всегда должен назначать врач.

- Вы знаете о созданной специалистами МГНОТ платформе искусственного интеллекта MeDiCase, позволяющей выявлять ковид? Через неё уже прошло около 14 тыс. человек, чувствительность по ковиду - 89,5%. Если да, каково Ваше отношение к ней?

- Знаю и очень положительно её оцениваю, но ведь она разработана именно врачами. Соответственно, пользуясь данной платформой и внося свои данные в систему, пациент через неё практически проходит медицинской опрос, с обязательным указанием на необходимость консультации при высоком риске заболевания.
Но если кто-то, обнаружив у себя симптомы, даже очень напоминающие таковые при ковиде, решит начать самостоятельно лечение – неважно по нашему протоколу, рекомендациям Минздрава РФ или любым другим – это неправильно. Такие документы составляют врачи для врачей. Например, публикация нашего протокола, повторю –внутреннего протокола Медицинского центра МГУ, а не рекомендаций по лечению COVID-19 – вовсе не означала «руководство к действию» для пациентов: мы обращались не к ним, а к коллегам, рассказывая о том, как лечим больных. Подобные документы публикуются не для того, чтобы пациент самостоятельно выбирал то, что ему больше нравится.

- До прошлого года вопрос самолечения считался в России табу, к нему относились категорически неприемлемо. Но в 2020 г. произошел взрыв: «тяжелые» препараты - антибиотики, антикоагулянты, гормоны и т.п. - оказались у пациентов, которые часто вообще не контактировали с врачом. Вернуть обратно ситуацию уже не получится. Готовы ли Вы и дальше поддерживать магистральное направление ответственного самолечения? Или считаете, что это был случайный негативный эпизод, а больные и дальше должны наблюдаться врачом, лечиться только по его рекомендациям?

- Очень непростой вопрос. Дело в том, что COVID-19 породил не только медицинские, но и непростые психологические проблемы. В первую очередь – страх, который, надо сказать, во многом нагнетался и нагнетается искусственно. Перефразируя Дэна Брауна, «только одна зараза распространяется быстрее, чем вирус – это страх». И психологические последствия этого страха зачастую оказываются даже более серьёзными, чем сама болезнь. Да, за время пандемии во всём мире умерло более 2 млн человек, и это крайне печально, но родилось-то 160 млн. Пандемия – это не конец цивилизации! Однако люди напуганы настолько, что сметают в аптеках антикоагулянты и антибиотики, назначают сами себе сразу по нескольку препаратов. Да и некоторые врачи злоупотребляют назначением антибиотиков, а потом звонят мне люди и жалуются: мол, исправно всё принимаем, а температура не снижается. Приходится объяснять, что антибиотик – это не жаропонижающее, не противовоспалительное и не противовирусное средство. Люди слушают, удивляются… Ведь большинство пациентов не разбирается в тонкостях фармакологии (как оказалось, и многие врачи), поэтому лечатся и лечат от ковида антибиотиками, противоопухолевыми препаратами и т.п. Ещё хуже убеждённость многих пациентов в том, что они способны сами себя вылечить. Нет, врач должен обязательно проконсультировать больного – по телефону или через интернет – назначить лечение, объяснить нюансы. А ещё далеко не все могут самостоятельно объективно и адекватно оценивать своё самочувствие. У меня был пациент, который каждые 10 минут измерял себе температуру и записывал результат в табличке, строил графики. Есть и такие, кто, купив пульсоксиметр, практически непрерывно измеряют себе сатурацию гемоглобина, и тяжело переживают по поводу изменения её всего на 1%. Пандемия рано или поздно закончится, а её психологические последствия мы будем ощущать ещё очень долго.

«Многие люди, переболевшие ковидом, не могут вернуться к нормальной жизни»

- Сейчас часто говорят о постковидном синдроме, повторных заражениях больных, о том, что второе проявление болезни иногда протекает тяжелее первого. Но существует ли повторное заражение или речь идёт о персистенции вируса? Либо вообще всё сводится к аутоиммунным реакциям? Или это новые штаммы так себя ведут, уходя от иммунитета либо даже вызывая гипериммунную реакцию?

- Вызывающий COVID-19 вирус SARS-CoV-2 относится к РНК-вирусам и содержит самую большую, даже огромную по сравнению с другими вирусами, молекулу РНК – почти 30 тыс. нуклеотидов. РНК-вирусы практически неспособны (за очень редким исключением) длительно и бессимптомно персистировать в организме человека. Но есть определённая группа пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями, из-за которых иммунная система не может быстро и полноценно справиться с вирусом. Возникает «патовая» ситуация, в результате которой SARS-CoV-2 способен оставаться в организме в течение нескольких недель или даже месяцев. Но это не персистенция, а просто длительное течение заболевания.
Теперь о повторном заражении. После того, как иммунная система «разгадала» и уничтожила коронавирус, информация о нём надолго сохраняется в её клетках памяти, а в крови циркулируют специфические антитела. Поэтому вариант повторного заражения SARS-CoV-2 мне кажется сомнительным. Для этого иммунная система либо должна забыть о «сражении» с коронавирусом, либо заражение происходит его новым штаммом, возникшим в результате определённых существенных мутаций. На сегодняшний день уже описано более 100 тыс. мутаций коронавируса, из них 5 тыс. – в шиповидном белке, благодаря которому вирус проникает в клетку, – а это его «главный» антиген. Но иммунная система человека, переболевшего ковидом, все эти мутации успешно распознаёт. В мире задокументировано меньше ста случаев повторного заражения, хотя через ковид «прошли» десятки миллионов людей. Причём все «повторные» пациенты имели различные проблемы с иммунной системой: она не справлялась, и человек заражался снова.
Что ещё важно: коронавирус поражает, в первую очередь, дыхательные пути. Находили его и в почках, сердце, сосудах, кишечнике, мозге, но главной мишенью SARS-CoV-2 являются всё-таки лёгкие. И попадает в организм он через носоглотку. А на слизистых оболочках существует так называемый мукозальный (от лат. mucosa – слизистая) иммунитет, представленный иммуноглобулинами класса А и клетками неспецифического иммунного ответа, главным образом, макрофагами. Этот иммунитет отвечает за безопасность контакта организма с внешней средой: ведь с каждым вдохом мы впускаем в себя неимоверное количество разнообразных патогенов. Когда человек переболел инфекционным заболеванием или вакцинировался, то в крови у него появляются специфические иммуноглобулины или антитела, причём разных классов. Большая часть из них – классов M и затем G, немного – класса А. Но как они могут предотвратить повторное заражение после попадания вируса в верхние дыхательные пути? Он ведь, образно говоря, «заходит с улицы», а антитела и «бойцы» клеточного иммунитета начнут «войну» лишь на втором этапе, когда SARS-CoV-2 попытается проникнуть из носоглотки дальше, спускаясь вниз, в лёгкие. Иммунитет в итоге довольно быстро победит вирус, но на разворачивание полномасштабного иммунного ответа всё-таки нужно время, поэтому совсем ненадолго человек может остаться его носителем, вероятно, представляя определённую опасность для окружающих. Отсюда и положительные ПЦР-тесты у вакцинированных или ранее переболевших людей: фиксируется не болезнь, а лишь наличие вируса, который вскоре погибнет.

- Но в последнее время много пишут о том, что повторное заражение SARS-CoV-2 проходит даже тяжелее первого.

- Да, пишут. Но когда начинаешь «копать», выясняется, что вторично человек заразился какой-то другой инфекцией. Повторю: в мире зафиксировано всего около ста случаев повторного заражения ковидом.

- Значит, при коронавирусе не может быть ни персистенции, ни массового повторного заражения?

- Полагаю, не может. Болезнь COVID-19 и положительный ПЦР-тест на вирус – это, как мы только что выяснили, разные вещи. Недаром ведь после вакцинации рекомендовано носить маски: привитый человек какое-то время может быть восприимчив к инфекции или даже быть источником распространения вируса, если им заразится, хотя сам уже вряд ли заболеет.

- Занимаются ли в Вашей клинике постковидным синдромом, и что подразумевается под этим термином? Какие методы лечения используются?

- Это очень серьёзная проблема. Многие люди, переболевшие ковидом, не могут вернуться к прежней, нормальной жизни. Сегодня во время обхода общался с одной из наших пациенток: женщина, 39 лет, болела не в самой тяжёлой форме, но уже несколько месяцев у неё держится температура 37,2 – 37,7º, нарушен сон. Жалобы самые разные, большинство из них можно охарактеризовать как психо-эмоциональный стресс, астения. Но есть также и пациенты, которые имеют серьёзные нарушения дыхания, фиброз лёгких, развившийся в результате ковидной пневмонии, нарушения свёртывающей системы крови и функции почек, у некоторых выявляем миокардит.
Поначалу казалось, что постковидный синдром – тема на 100% психологическая, но затем выяснилось: всё гораздо сложнее. Некоторые авторы научных работ утверждают, что около 80% перенесших COVID-19 сталкиваются с той или иной формой постковидного синдрома. И, на мой взгляд, сегодня основная задача нашего Центра – разработка эффективного протокола лечения постковидного синдрома.
Таким образом, мы видим две группы «постковидных» пациентов: большая часть – люди с психологическими проблемами, меньшая (примерно 35-40%) – люди с серьёзными медицинскими осложнениями, появившимися после заболевания. Мы разрабатываем программу реабилитации для обеих групп пациентов. Поскольку главной мишенью ковида являются лёгкие, создали специальный курс по их восстановлению. У нас есть уникальные чувствительные методы оценки функции лёгких и газообмена в целом, эффективная методика интервальной гипокси-гипероксической терапии, фармакологическая терапия. Словом, относимся к проблеме очень серьёзно.

- В течение какого времени этот протокол будет разработан?

- Он практически завершён, мы уже начали лечить по нему пациентов. Постараемся сделать его таким же лаконичным и понятным, как протокол лечения COVID-19. И, разумеется, опубликуем для последующего обсуждения.

- Готовы к новой волне критики?

- Мы её не боимся. Более того, даже хотим, чтобы с нами не соглашались, спорили. Ведь, как известно, именно в спорах рождается истина.

Беседу вёл Дмитрий Казённов

(Продолжение интервью с С.Т. Мацкеплишвили – в следующем номере)
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии