Мы предлагаем вашему вниманию доклад академика РАН, д.м.н., Президента Российского общества терапевтов, профессора кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, консультанта по терапии Медицинского центра Управления делами Президента РФ А.И. Мартынова «Особенности ведения больных с полиморбидностью в пожилом и старческом возрасте». Этот доклад прозвучал на ХХV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (ПБКЖ).

Согласно возрастной классификации ВОЗ, пожилые – это люди от 60 до 74 лет, старческий возраст – от 75 до 89 лет, а 90 лет и старше - считаются долгожителями. В настоящее время доля лиц старше 60 лет составляет 15% от общего числа населения Земли.
Русский врач XIX века Г.А. Захарьин ввёл понятия «главная болезнь» и «второстепенные расстройства». В 1970 г. американский доктор A.R. Feinstein предложил термин «коморбидность» и дал ему определение: наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. Через 17 лет была предложена оценка индекса коморбидности (полиморбидности), это сделала M.Charlson. При расчёте индекса суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям. Кроме того, добавляется 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (50 лет – 1 балл, 60 – 2 балла и т.д.). При отсутствии коморбидности смертность в течение 10 лет составляет до 12%. Если прибавляется 1-2 балла – смертность увеличивается в два с лишним раза, до 26%, при 3-4 баллах – 52%, а при сумме более 5 баллов – 85%.
Синонимов полиморбидности много, но, в основном, используются три термина – полиморбидность, коморбидность и мультиморбидность. Чаще говорят именно о коморбидности. Это – универсальный механизм тканевого повреждения, он сопровождается системным воспалением. Увеличивается синтез цитокинов: интерлейкины (IL-1, IL-6, II-17), фактор роста нервов (NGF), эндотелиальный фактор роста сосудов и фактор некроза опухоли (TNF). Активация этих цитокинов обуславливает формирование и прогрессирование атеросклероза, сахарного диабета 2-го типа, онкологических заболеваний, остеоартрита и остеопороза.
Рассмотрим частоту встречаемости сопутствующих заболеваний в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией: сахарный диабет – 17,5%, заболевания периферических артерий – 16,8%, бронхиальная астма – 7,3%, ХОБЛ – 17,1%, депрессия – 14,2%, эректильная дисфункция – 11,3%.
По российским данным, основанным на материалах 3239 паталогоанатомических секций больных с соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8 ± 11,6 лет), частота полиморбидности составляет 94,2%. Чаще всего в работе врача встречаются комбинации из двух или трёх нозологий, но в единичных случаях у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно.
Рассмотрим риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ при сопутствующих заболеваниях. Аритмия увеличивает этот риск на 21,1%, стенокардия – на 11,2%, сердечная недостаточность – на 31,3% и т.д. Особенностями пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (АГ) являются гиперхолистеринемия (88%), низкая физическая активность (83%), изолированная систолическая АГ (81%), неконтролируемая АГ (79%), снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа (73%) и т.д.
Чётко установлено влияние коморбидности на течение болезни. Она влияет на прогноз жизни пациента, увеличивает вероятность летального исхода, способствует увеличению инвалидизации и числу койко-дней, препятствует проведению реабилитации и увеличивает количество осложнений после хирургических вмешательств. В 91% случаев причиной летального исхода при коморбидной патологии являются кардио- и цереброваскулярные заболевания.
Приведу в качестве примера данные, полученные при вскрытии умершего пожилого пациента. Обнаружены ишемический инфаркт с геморрагическим пропитыванием левого полушария мозжечка, хроническая форма ИБС с диффузным кардиосклерозом, выявлены тромбоэмболы в сегментарных ветвях и геморрогический инфаркт лёгкого. Плюс к тому имели место тромбы вен паропростатической клетчатки, мускатная печень и артериолосклеротический нефросклероз. Вот чёткое представление о том, что такое коморбидность.
Учитывая отсутствие клинических рекомендаций по коморбидным пациентам, российские исследователи взяли на себя ответственность за их составление. Приведу пример таких рекомендаций: «Коморбидная патология в клинической практике», издана под руководством академика РАН Р.Г. Оганова. Другое издание - «Ведение остеоартрита с коморбидностью в общей врачебной практике». Остеоартрит часто встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, эти рекомендации, на мой взгляд, открывают перед врачами новые возможности по ведению таких больных.
Когда я встречаюсь с практикующими врачами, они нередко спрашивают: что можно почитать помимо клинических и методических рекомендаций, поскольку выбор литературы довольно обширен. Я бы порекомендовал монографии, которые вышли в этом году – «Гериатрия» под редакцией О.Н. Ткачёвой с соавторами и «Гериатрия» под редакцией известного специалиста из Санкт-Петербурга, профессора Л.П. Хорошининой.
Хотел бы обратить ваше внимание на то, что в 1993 г. институт гериатрии – на тот момент самый мощный и значимый для нас – который работал в Киеве (судьбу его сегодня я, к сожалению, не знаю), выработал 15 постулатов. Кратко охарактеризую наиболее важные моменты. Обращается внимание врача-терапевта на то, что у пациентов пожилого и старческого возраста часто наблюдается проявление побочных эффектов. Отмечается необходимость назначения препаратов по строгим показаниям. Указывается, что назначать препараты пожилому пациенту необходимо по основному, определяющему на данный момент заболеванию. Препараты должны быть эффективны, а их побочные действия - хорошо известно лечащему врачу чтобы он мог их контролировать. Рекомендовано сначала использовать малые дозы с постепенным переходом на поддерживающие. Приветствуется использование комплексных лекарственных препаратов с однотипным терапевтическим эффектом. Обращается внимание на необходимость контроля за количеством выделяемой мочи, позже я продемонстрирую на примере конкретных групп препаратов какое это имеет значение. Нужно чтобы каждый врач знал клинические признаки передозировки используемых препаратов. Средством повышения выносливости к лекарствам является рациональный режим двигательной активности. Я очень бегло прошёлся по этим 15 постулатам, они ставят объёмные задачи и показывают особенности ведения геронтологических больных.
Приведу пример сочетаемых патологий: фибрилляция предсердий (ФП) и инсульт. Каждый пятый инсульт у пожилого человека связан с ФП. При отсутствии профилактики приблизительно у 1 из 20 пациентов разовьётся инсульт в течение года. Мы в своё время провели работу: посмотрели больных с ФП, у которых при поступлении был синусовый ритм. Это были больные с нарушением мозгового кровообращения, и когда мы поставили суточный монитор электрокардиограммы, то выявили эпизоды фибрилляции длительностью более 20 минут. Мы назвали это скрытой или впервые выявленной ФП. Обратите внимание на её частоту с учётом возраста: скрытая ФП выявлялась на фоне синусового ритма у 21% больных зрелого возраста, пожилого – у 42%, старческого – у 64%.
Посмотрим на частоту анемии при хронической сердечной недостаточности (ХСН). В среднем это 18%. Смертность зависит от уровня гемоглобина: чем ниже гемоглобин – тем выше смертность.
Контроль гликемии у пожилых и старых пациентов – очень ответственная задача. Целевой уровень глюкозы в крови при лечении, например, инфаркта миокарда, не определён и должен выбираться с учётом сопутствующих заболеваний. Отмечу, что в пожилом возрасте особенно важно избегать эпизодов гипогликемии. Я бы сказал так: гипогликемия у пациентов пожилого и старческого возраста – это более опасное состояние, чем умеренно выраженная гипергликемия.
Можно сделать несколько предварительных выводов. Полиморбидность встречается часто, особенно у пожилых. Она неоднородна: может быть случайной, причинной, осложнённой, неуточнённой. Полиморбидность увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз. Её следует учитывать при диагностике болезней. При полиморбидных заболеваниях следует уточнять лечение, поскольку возникает целый ряд вопросов. Лечение нескольких болезней требует учёта сочетаемости препаратов. И, разумеется, полиморбидность увеличивает затраты.
Мы знаем, что примерно у 80% пациентов пожилого и старческого возраста повышены цифры АД, базовые препараты – это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. По данным инструкции, ингибиторы ИАПФ рамиприл, каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, моэксиприл, беназеприл, периндоприл, трандолаприл, зофеноприл хорошо работают в плане снижения АД. Когда речь заходит о сдерживании и профилактике сердечной недостаточности – этот список редеет. Если мы хотим поддержать сократительную способность миокарда, в частности – уменьшить дисфункцию после инфаркта миокарда левого желудочка, список ингибиторов редеет ещё больше. При профилактике инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности – такие показания есть только у двух ингибиторов ИАПФ: рамиприла и периндоприла. Если мы хотим уменьшить проявление и развитие диабетической нефропатии – это три ИАПФ: рамиприл, каптоприл и лизиноприл. Ну, а если мы хотим уменьшить перспективу недиабетической нефропатии, остаётся всего один ингибитор ИАПФ - рамиприл. Какой же вывод? Когда мы применяем ингибиторы ИАПФ при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, мы должны чётко понимать, чего хотим добиться и использовать для достижения цели наиболее эффективный препарат.
Другая тема – ИАПФ при хронической болезни почек (ХБП). Нельзя назначать их, не зная скорости клубочковой фильтрации у пациентов пожилого и старческого возраста: это может привести к серьёзным нежелательным последствиям. Или тучные больные с жировой дистрофией печени и артериальной гипертонией. Их процент среди пациентов пожилого и старческого возраста очень велик. Препарат первой линии в данном случае – лизиноприл. Почему? Потому, что это единственный ингибитор АПФ длительного действия без «утечки» в жировую ткань и не метаболизирующийся в печени.
Говоря о фармакокинетических показателях сартанов и необходимости коррекции их стартовой дозы при нарушении функции почек, нужно помнить: они должны чётко дозироваться с учетом скорости клубочковой фильтрации. Чем меньше скорость – тем меньше доза. Правда, есть четыре сартана, на которых это правило не распространяется: это эпросартан, лозартан, телмисартан и ирбесартан.
Чтобы убедиться в том, что мы лечим пациента правильно, необходимо использовать критерий, который показал бы нам уровень кровотока в организме. Есть прибор отечественного производства, называется он офтальмологический капилляроскоп «Око». Благодаря ему, можно делать бесконтактную съёмку капилляров со скоростью съёмки 100 кадров в секунду. Увеличение – до 200 раз, длительность исследования – 15 секунд, причём, офтальмолог для проведения исследования не требуется: его может заменить обычный терапевт либо специально обученная медицинская сестра. Благодаря компьютерной капилляроскопии, можно контролировать динамику микроциркуляции. Если мы улучшаем кровоток с помощью того или иного препарата, то имеем все основания надеяться на то, что системный кровоток будет претерпевать положительную динамику.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии