Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор, д.м.н. А.А. Зайцев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Рак щитовидной железы»

Рак щитовидной железы - это злокачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярных или С-клеток. Большинство сходится в том, что следующие факторы играют немалую роль в развитии рака щитовидной железы: йодный дефицит, воздействие на ткань щитовидной железы излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоз), наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипов, МЭН 2А и 2В).
Если взять заболеваемость раком в РФ, то среди мужчин она составила 1,96 на 100 тыс. населения, среди женщин - 8,38 на 100 тыс. Смертность же составила среди мужчин 0,39 на 100 тыс., среди женщин - 0,41 на 100 тыс.
Выделяют две большие группы. Низко- и недифференцированный рак (клетки, которые практически недифференцированы или низкодифференцированы). Частота встречаемости данного вида - 2%, и это самые злокачественные опухоли. После постановки диагноза данного вида рака семимесячная выживаемость очень и очень мала, до года эти пациенты умирают. Более распространённым видом является высокодифференцированный рак, он делится на 4 группы: самым частым из них является папиллярный (80%), затем фолликулярный (11%), гюртле-клеточный (3%) и медуллярный (4%). Самый необычный из них - медуллярный, поскольку при нем имеются наследственные формы, которые носят достаточно агрессивный характер.
Что касается классификации рака, то тут используется система ТNM. Первый компонент - первичная опухоль (T - tumor). Все зависит от распространенности этой опухоли внутри щитовидной железы: прорастает она в капсулу или сквозь капсулу, сквозь сосуды и так далее. Второй компонент - отсутствие или наличие метастазов в региональные лимфатические узлы (N – nodules). Третий компонент - наличие отдаленных метастазов. Тут все просто: если нет их, это М0, если есть, то это М1.
Есть ещё классификация по стадиям, но она также вытекает из предыдущей классификации. Например, если это папиллярный или фолликулярный рак, возраст менее 45 лет, выделяют 2 стадии, если это медуллярный рак, то выделяют уже 6 стадий.
Для терапевта, наверное, не так важно на какие стадии классифицируется рак, а более важно какие симптомы ассоциируются со злокачественным процессом. Если мы получили солитарный узел, то это признак злокачественности, но чаще этим страдают пациенты в возрасте более 60 лет и моложе 20 лет. Если это многоузловой зоб, то признак злокачественного процесса - возраст менее 60 лет. Если это плотный, спаянный узел, то есть подвижность щитовидной железы страдает, есть симптомы сдавления, отсутствует боль, есть кашель, дисфагия, то это признаки, ассоциируемые со злокачественным процессом.
Существуют факторы риска развития рака щитовидной железы: возраст менее 25 или старше 65 лет, низкое потребление йода, женский пол, семейный анамнез РЩК, облучение головы и шеи в анамнезе, дисфагия, дисфония, узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии, операции по поводу РЩЖ в анамнезе. В диагностике рака щитовидной железы используются следующие методы: УЗИ признаки злокачественности узла щитовидной железы, метастазов в лимфатический узел. Показания к пункционной биопсии узлового/многоузлового зоба - это оценка стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации.
Теперь перейдём к лабораторной диагностике рака щитовидной железы. Все начинается с того, что у пациента выявили узловое образование, затем ему показано определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина в крови. Если мы видим сниженный уровень ТТГ, то мы определяем свободный Т4, общий Т3, АТ к рецепторам ТТГ, при повышенном ТТГ нужно определить свободный Т4 и АТ-ТПО. Концентрацию кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений (женщины - до 5 пг/мл, мужчины - до 12 пг/мл). В сомнительных случаях проводится проба для стимуляции уровня кальцитонина. Также нужно посмотреть уровень паратиреоидного гормона, кальция, если есть подозрение на аденому околощитовидных желез по данным УЗИ. Есть ещё такой показатель, как тиреоглобулин: на сегодня четко сказано, что дооперационное определение концентрации тиреоглобулина нецелесообразно.
Показанием к хирургическому лечению являются IV, V и VI категории цитологического заключения по современной международной цитологической классификации. При III категории (атипия неясного генеза) необходима повторная пункция, по результатам которой уточняется степень риска злокачественности узла и показания к оперативному лечению. После проведения операционного лечения нужно оценить прогноз, то есть что будет дальше с этим пациентом. Пациенты делятся на 3 группы: низкий риск рецидива, средний и высокий. К низкому риску рецидива относится ситуация без региональных или отдаленных метастазов, удалена макроскопически вся опухолевая ткань, нет прорастаний за капсулой ЩЖ, нет поражения сосудов, неагрессивный гистологический вариант. К среднему риску относят агрессивный гистологический вариант, папиллярный рак относительно больших размеров, поражение более 5 лимфоузлов, есть инвазия сквозь капсулу или поражение сосудов. Самый высокий риск рецидивов, это положительное генетическое исследование, множественные поражения лимфоузлов, фолликулярный рак, который имеет более 4 очагов, отдаленные метастазы и высокая концентрация ТГ.
Вторым методом лечения является терапия радиоактивным йодом. Она показана больным группы промежуточного и высокого риска, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость, но может отличаться режимом дозирования и кратностью выполнения.
Оценить вероятность рецидива можно и по лабораторным признакам или признакам обследования. Здесь выделяют несколько групп.
Первая - биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1-4%). Это отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ; нестимулированный ТГ менее 0,2 нг/мл; стимулированный ТГ менее 1,0 нг/мл.
Вторая группа - биохимический рецидив. Сюда входят отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ; нестимулированный ТГ более 1,0 нг/мл; вираж антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). В данной группе приблизительно у 30% больных происходит спонтанное снижение биохимических показателей, у 20% - ремиссия после дополнительного лечения (радиойодтерапия), у 20% выявляют структурный рецидив; смертность, связанная с РЖЩ, <1%.
Третья группа - неопределенный опухолевый статус: отрицательные или неспецифические данные УЗИ, СВТ, КТ; концентрация ТГ без стимуляции составляет более 0,2 но менее 1,0 нг/мл; концентрация ТГ после стимуляции составляет более 1,0, но менее 10 нг/мл; титр АТ-ТГ стабильный или снижается. Неспецифические изменения могут быть стабильны или исчезнуть, вероятность структурного рецидива оценивается несколько меньше, чем в группе биохимического рецидива (15-20%), специфическая смертность <1%.
Четвёртая группа - структурный рецидив. В неё включают структурные или функциональные опухоли при любом уровне ТГ или АТ-ТГ. Около 50-60% пациентов сохраняют персистенцию, несмотря на дополнительное лечение; смертность, связанная с РЩЖ, при шейных метастазах составляет 11%, при отдалённых - 50%.
В группе низкого риска и биохимической ремиссии левотироксин не показан, необходимо проведение заместительной терапии. В группах промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса проводится супрессивная терапия, за исключением перечисленных ниже рисков, мягкая супрессия при тахикардии и менопаузе, заместительная терапия в возрасте старше 60 лет, при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза. В группе высокого риска и структурного рецидива показана супрессивная терапия, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия. Супрессивная терапия - это ТТГ менее 0,1 мЕд/л, а свободные Т4 не превышают верхнюю границу нормы. Мягкая супрессия - это ТТГ 0,1-0,5 мЕд/л. Заместительная терапия - это ТТГ 0,5-2 мЕд/л.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии