Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор, д.м.н. П.А. Воробьёв
Секретарь: А.Б. Зыкова

Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Гипергликемия у беременных»

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД. Манифестный СД – впервые выявленный во время беременности.
Гестационный сахарный диабет диагностируется только когда кровь взята из венозной плазмы. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется. Критерии гестационного сахарного диабета - глюкоза венозной плазмы натощак при первичном обращении составляет от 5,1 до 7,0 ммоль/л. Если сахар ниже 5,1, то это не исключает гестационный сахарный диабет, поэтому беременным проводится исследование толерантности к глюкозе с нагрузкой 75 г глюкозы. Для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении, нагрузка глюкозой не проводится. При получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.
Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста <10,0 ммоль, а через 2 ч ≥7,8 ммоль и <8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы. То есть у здорового человека мы бы поставили нарушения толерантности к глюкозе, а при беременности мы будем считать это вариантом нормы.
Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден повторным уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c. В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1 типа, СД 2 типа и так далее.
Почему же опасен манифестный сахарный диабет? Имеющийся сахарный диабет обладает рисками как для матери, так и для ребёнка. Для матери это риски прогрессирования сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС); более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза, более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие). Для плода это высокий перинатальный риск смерти, врожденные пороки развития, неонатальные осложнения, повышенный риск развития СД 1 типа в течение жизни (около 2% — при СД 1 типа у матери; около 6% — при СД 1 типа у отца; 30 — 35% — при СД 1 типа у обоих родителей).
Беременность при сахарном диабете должна быть планируемая. Зачатие нежелательно при уровне HbA1c > 7%, при тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией > 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией, пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС, наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.). При идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия глюкоза плазмы натощак/перед едой должна быть < 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 7,8 ммоль/л; HbA1c < 6,0%. Необходим контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии назначается антигипертензивная терапия.
У пациенток с СД 1 типа повышен риск заболеваний щитовидной железы, поэтому им необходимо определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО. Кроме того, перед беременностью за те же 3-4 месяца добавляют специальные препараты: фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12 недели включительно, йодид калия 250 мкг в сутки. При отсутствии противопоказаний в течении всей беременности, проводят лечение ретинопатии, нефропатии, предлагают отказ от курения. Пациентки должны соблюдать адекватную диету: это питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, дополнительный прием углеводов (12-15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии, равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Любые пероральные сахароснижающие средства при беременности противопоказаны.
Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено в рамках категории В. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. Суточная потребность в инсулине в первом триместре снижается, а во второй половине беременности может резко увеличиваться, иногда в 2–3 раза, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
Самоконтроль глюкозы при беременности должен быть более частым, не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Целевые значения гликемии - глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч < 5,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л, HbA1c < 6,0%. Самоконтроль кетонурии или кетонемии необходим утром натощак 1 раз в неделю, а контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
Беременным нужен осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция; наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию) до 34 недель беременности – 1 раз в триместр, после 34 недель – еженедельно. При выявлении инфекции мочевыводящих путей назначаем антибиотикотерапию: пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах.
Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты; ингибиторы АПФ; БРА; ганглиоблокаторы; многие антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.); статины. Если возникла необходимость в антигипертензивной терапии, то при беременности препаратом выбора является метилдопа. При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться блокаторы кальциевых каналов, β1-селективные адреноблокаторы, диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).
Ведение родов при СД - это плановая госпитализация. Оптимальный срок родоразрешения составляет 38–40 недель, оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов. Показания к операции кесарева сечения - общепринятые показания в акушерстве, наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД, тазовое предлежание плода.
После родов у больных с СД происходит адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента отхождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности). При невозможности поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии и наличии признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии, назначается инсулинотерапия.
После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки). Дальше назначают диету, если есть избыток массы тела, расширяют физическую активность. Все последующие беременности должны быть спланированы, необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии