Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ МГНОТ
14 февраля 2018 г.

Председатель: д.м.н., главный терапевт МО РФ Ю.В.Овчинников
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: д.м.н., профессор А.М. Мкртумян

«Остеопороз – незамеченная болезнь при сахарном диабете»

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушением микроархитектуры костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов. При переломе шейки бедра большинство летальных исходов происходит в первые 3-6 месяцев после перелома, и 20-30% этих смертей связаны с переломами как таковыми. В 2012 г в мире было 200 млн человек с остеопорозом и 1,5 млн остеопорозных переломов. В России насчитывается 14 млн человек с остеопорозом и 20 млн с остеопенией, поэтому остеопороз можно назвать «безмолвной эпидемией».
Существует первичный (85%) и вторичный (15%) остеопороз. Доминирует постменопаузальный остеопороз. Один из вторичных – при сахарном диабете. В российском регистре - 4,5 млн больных с сахарным диабетом, из них 90% - это второй тип. 90% пациентов с сахарным диабетом второго типа - с избыточным весом или ожирением. Диабет, гипертензия, дислипидемия и ожирение - смертельный квартет. У пациентов с диабетом повышен риск переломов, особенно после 50 лет. Существуют и внешние факторы, например, когда пациент поскользнулся или споткнулся. У 18,9% пациентов с диабетом поражение глаз, у 22,9% - поражение стоп, у 27,8% - хроническое заболевание почек.
В США в исследование было вовлечено 9 тыс. пациентов. Врачи отправляли женщин старше 60 лет на рентгенографию позвоночника, у 65 из них выявили перелом. Эксперт-рентгенолог, посмотрев те же снимки, обнаружил 137 переломов. Доктор пишет про показатели крови, мочи и тд., но только 25% переломов были отмечены в историях болезни, лечение назначено только 20% пациентов.
У пожилых пациентов почти 90% переломов бедра и запястья вызваны падениями. Факторы риска, связанные с длительным диабетом, приводящие к падениям у пожилых - диабетическая нейропотия, язвы стоп, ретинопатия, нефропатия, недержание мочи, возраст, нарушение равновесия, инсулинотерапия, заболевания сердца, остеоартрит, периферическая нейропатия, высокий индекс массы тела, гипогликемия, остеопороз, плохое функционирование нижних конечностей.
Существует опросник для оценки риска переломов FRAX. Он разработан целевой группой ВОЗ в 2008 г. в качестве прогнозного инструмента для индивидуальной оценки риска переломов, чтобы на ее основе предоставить общие клинические рекомендации для терапевтических решений и рассчитать 10-летнюю вероятность перелома бедра или больших остеопоретических переломов (клинический перелом позвоночника, перелом предплечья, бедра или плеча). Благодаря изобретению химиков из Тринити-колледжа в Дублине (Trinity College Dublin), стало возможным выявлять повреждение костей даже на микроуровне, и при этом не подвергать пациентов воздействию рентгеновского излучения. Люминесцентные соединения наносятся на золотые частицы, образуя «наноагенты», которые притягиваются к областям, богатым кальцием. При этом создаются трехмерные изображения костей с чрезвычайно высоким разрешением, позволяющие выявить мельчайшие трещины.
Препараты, влияющие на костное моделирование - Бифосфонаты, Ралоксифен, Паратгормон, Кальцитонин, Кальций и Витамин D, Стронция Ранелат, Деносумаб и др. В каждом случае назначения заместительной гормональной терапии следует делать выбор между риском прогрессирования остеопороза и потенциальными осложнениями гормонотерапии. Участвуя в исследовании, 8,5 тыс. пациентов получали эстрогены и гестагены, а 8,1 тыс. - плацебо. Если смотреть по переломам, то пациентов, которые были на эстрогенах и гестагенах, на заместительной терапии было меньше, чем на плацебо. Эта терапия может назначаться в течение 10 лет, в возрасте от 50 до 60 лет.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов избирательно имитируют действие эстрогенов, повышают денситометрическую плотность кости, но в меньшей степени, чем эстрогены, и поэтому не могут рассматриваться как препараты первого выбора в лечении остеопороза. Они оказывают протективное действие относительно рака молочной железы и не стимулируют рост эндометрия, снижают уровень липиды низкой плотности, но не влияют на липиды высокой плотности.
Кальцитонин – это гормон, вырабатываемый преимущественно парафоликулярными клетками щитовидной железы. Он тормозит резорбцию кости за счет первичного угнетения активноcти остеокластов и уменьшения их количества, дает выраженный обезболивающий эффект, опосредованный опиоидными рецепторами в мозге. 20 июля 2012 г. Комитет по лекарственным препаратам для человека при Европейском медицинском агентстве объявил о завершении анализа имеющихся данных, основанном на метаанализе данных 20 клинических исследований, связанных с применением кальцитонина. Его длительное применение связано с небольшим увеличением риска развития злокачественных новообразований. В Европе рекомендовали больше не назначать кальцитонин-содержащие препараты в форме назального спрея для лечения остеопороза, поскольку польза от его применения по этому показанию не перевешивает риск, а также больше не выпускать лекарственную форму «назальный спрей». По решению Европейского агентства Миакальцик отныне не рекомендуется к применению по показанию остеопороз.
Препарат Стронция ранелат. Показания для его применения в странах ЕС - лечение тяжелых форм остеопороза у женщин и мужчин с высоким риском переломов. Противопоказания для применения Стронция ранелата в странах ЕС - возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к данному препарату или его компонентам; венозная тромбоэмболия; постоянная или временная иммобилизация; беременность и период грудного вскармливания; ишемическая болезнь сердца; заболевания периферических артерий; цереброваскулярные заболевания; неконтролируемая артериальная гипертензия.
Паратиреоидный гормон человека (Терипаратид) представляет собой рекомбинантный человеческий паратгормон с мощной костной анаболической активностью. В ежедневной дозе 20 мкг п/к в течение двух лет, терипаратид снижал частоту вертебральных и невертебральных переломов. Его побочные эффекты - ортостатическая гипотензия, тошнота, артралгия, судороги в ногах. Повышенный риск остеосаркомы зафиксирован при высоких дозах у подопытных крыс. Терипаратид противопоказан пациентам с риском остеосаркомы, как при болезни Педжета, предшествующем облучении скелета, или при необъяснимом повышении уровня ЩФ.
Для некоторых гипогликемических препаратов была выявлена связь с повышенным риском переломов. При использовании любого препарата у пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать эффективность снижения уровня глюкозы, профиль побочных эффектов, дополнительные ожидаемые преимущества, стоимость и другие аспекты лечения, например, график дозирования.

Вопрос: Расскажите, пожалуйста, о витаминах D. Какие препараты использовать?
Ответ: Это препарат витамин D2 или витамин D3. Витамин D3 – это холекальциферол. Витамин D2 - эргокальциферол растительного происхождения, синтезируется под влиянием ультрафиолетовых лучей. В организме он проходит те же этапы, что и витамин D3. В итоге синтезируется дигидроксихоликальциферол или дигидроксиэргокальциферол. Они одинаково эффективны. Эти витамины применяются, если скорость клубочковой фильтрации выше, чем 65 мл в минуту. Пациенты с дефицитом витамина D, должны ежедневно получать от 800 до 2000 международных единиц. В Европе, США препараты до 5 000 можно купить даже в супермаркетах, в аптечных отделах. Но они применяются один раз в неделю.
Вопрос: То есть бесполезно рационом питания поддерживать уровень витамина D?
Ответ: Рационом питания Вы можете получить очень ограниченно витамин D. Даже частое пребывание на солнце у моря не гарантирует достаточное количество витамина D, он быстро метаболизируется.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии