Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Выступление главного гериатра Минздрава РФ, директора Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессора, д.м.н. О.Н. Ткачёвой на пленарном заседании ХХII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»

Мы вернулись с конгресса по гериатрической медицине, который проходил во Франции, убедившись, насколько далеко продвинулась медицинская общественность в развитии гериатрии. Нам есть к чему стремиться: они занимались этим 150 лет, а мы начали создавать гериатрическую службу не так давно.
Один из самых сложных разделов гериатрии - клинические рекомендации. По прогнозам, к 2025 г. в нашей стране будет почти 40 млн. граждан старше трудоспособного возраста. Это очень много, мы приближаемся к тому, что каждый третий житель России станет пожилым человеком. Средняя продолжительность жизни у нас стремительно растёт: по данным Росстата, в Ингушетии она составляет 80 лет. Есть регионы, где средняя продолжительность жизни перешагнула рубеж 72 лет. Поэтому гериатрическая служба - это очень актуальная проблема.
Хотелось бы сказать несколько слов о гериатрии, как о специальности, и о необходимости учета некоторых аспектов клинических рекомендаций при лечении пожилых людей. Это самая молодая область медицины, потому что в начале прошлого века средняя продолжительность жизни не превышала 35-40 лет. Об этой проблеме мы начали говорить совсем недавно, и с середины прошлого века продолжительность жизни выросла больше чем на 20 лет. Пока тенденция не меняется. Медицина, которую мы называем «гериатрия», имеет четырехмерное пространство. Когда мы говорим, как лечить пожилого больного, какова тактика ведения этого пациента, нужно учитывать не только какие у него болезни, но и его функциональный статус, социальное положение и сохранность: может ли он за собой ухаживать, не угрожает ли ему потеря самостоятельности. Цель гериатрии немного отличается, например, от цели терапии. Если в терапии мы говорим о лечении заболевании, компенсации и т.д., то здесь главная цель - сохранение функционального статуса человека.
Когда речь идёт о лечении пожилого больного с огромным количеством проблем, то с ним и его семьей мы должны обсуждать цели терапии. Взаимодействие с семьей и опекунами очень важно, так как зачастую наш пациент - не самостоятельный человек, он не может себе обеспечить должный режим лекарственной терапии, питания и т.д.
Ещё раз хочу напомнить: для всех случаев клинических рекомендаций нет. Доказательной базы очень мало, я сегодня продемонстрирую это на примере гипертонии. Если мы говорим о крепких пациентах, то к ним применимы те рекомендации, которые сейчас есть. Если мы говорим о «хрупких», дряхлых пациентах старше 80 лет, то здесь должны быть другие клинические рекомендации и подходы. Они должны учитывать потребности в гериатрический помощи, преемственность ведения, акцент на долговременную медицинскую помощь, работу в гериатрической команде.
ВОЗ констатирует: долговременная медицинская помощь должна развиваться в экстренном порядке. Медицинскую и социальную помощь следует объединить и нацелить на лечение пациента. Клинические рекомендации по гериатрии должны пронизывать все разделы медицины, в том числе, с учётом социальной составляющей.
Сейчас мы подготовили клинические рекомендации по профилактическому консультированию пожилых пациентов. Казалось бы, какая разница между профилактикой молодых и пожилых? На самом деле, разница колоссальная. Прежде всего, перечень опасностей, которые есть у пожилого человека, значимо отличаются. Мы должны профилактировать не только сердечно-сосудистые заболевания, метаболические нарушения, но и падения, прогрессирование когнитивных расстройств, депрессию, сенсорные дефициты - все, что ускоряет старение. Подходы к здоровому образу жизни у пожилых тоже другие.
Конечно, кардиологические аспекты очень важны для пожилых людей. На их примере я продемонстрирую, насколько разными могут быть подходы и клинические рекомендации. В 2016 г. был опубликован документ Американской Ассоциации "Сердце", который называется "Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population". Эксперты констатировали: многие аспекты лечения пожилых представляют собой «белые пятна». Для этого практически все самые серьёзные заболевания требуют доказательной базы у людей старше 80 лет и у «хрупких» пациентов. Эксперты предложили увеличить количество пожилых людей в клинических исследованиях и регистрах, устранить возрастные ограничения при включении в исследование, включать пожилых людей с мультиморбидностью и гериатрическими синдромами, а также институализированных. Предложили также учитывать качество жизни; функциональный потенциал и поддержание независимости; когнитивные функции. Необходимо определить оптимальные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для коррекции факторов риска: физическая активность и реабилитация для первичной и вторичной профилактики. Нужно разработать модели для более точной оценки прогноза при конкурирующих рисках: состояние здоровья и цели ухода; инструменты и биомаркеры для прогнозирования инвалидности и «хрупкости». Вы видите, что это совершенно новый подход к решению проблем диагностики, лечения и профилактики у людей пожилого возраста.
Хочу несколько слов сказать о гипертонии. Концептуальные клинические рекомендации по АГ у пожилых. Их на самом деле не так много, и если мы о них говорим, то далеко не все включали «хрупких» пациентов (даже исследование HYVET, считающееся «хитом», на основании которого мы говорим о том, что не надо так агрессивно лечить пожилых людей). Гериатрические аспекты в рекомендациях по АГ наши российские рекомендации, к сожалению, не освещают. В 2015 г. создана Европейская рабочая группа совместно с обществом кардиологов и обществом гериатрической медицины для изучения особенностей АГ у лиц старше 80 лет. Через год опубликовано экспертное заключение этой рабочей группы - не клинические рекомендации, а некое заключение экспертов. Вопросов там очень много: полезна ли гипотензивная терапия; одинакова ли она у крепких и «хрупких» людей; с какого уровня давления начинать лечить; до какого уровня давления доводить.
Российский консенсус, принятый в 2016 г., основан на том, что повышенное артериальное давление (АД) в возрасте старше 80 лет неоднозначно связано с физической и функциональной активностью. Исследование Leiden демонстрирует: для людей, проживающих в домах престарелых и живущих дома, чем выше АД, тем более сохранен когнитивный статус, менее выражена мышечная слабость и синдром саркопении, больше продолжительность жизни и скорость ходьбы у людей старше 80 лет. Начало антигипертензивной терапии у пациентов старше 65 лет ассоциировано с повышением риска перелома шейки бедра в течение первых 45 дней лечения. Многие авторы говорили о том, что у "хрупких" пожилых пациентов низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса, прогрессированием атрофии мозга, ухудшением функционирования. Уровень АД у пожилых людей начинает постепенно снижаться за 3 года до смерти. Распространенность ортостатической гипотонии с возрастом растёт практически у каждого пятого пациента старше 80 лет. Наблюдается высокий риск падений и переломов.
На последнем конгрессе было очень много дебатов: назначать или не назначать статины и антикоагулянты пожилым пациентам; как снижать АД; какая стратегия лечения более или менее агрессивна. Многие эксперты сошлись во мнении: если люди старше 80 лет крепкие, то к ним нужны одни подходы, если "хрупкие" – другие. Исследование SPRINT, в котором участвовали люди старше 80 лет (12.5%) показало: если снижать давление ниже 120 мм рт.ст., то это ещё улучшает прогноз. Но пациенты были достаточно сохранные. Кроме того, надо учитывать, что множество лекарств имеют побочные эффекты, которые будут тяжелы для пожилых пациентов.
Или, например, такой подход, который тоже вызывает дискуссию. Профессор Карпов из кардиоцентра сказал: "Если вы говорите, что монотерапия имеет преимущество у пожилых людей перед комбинированной терапией, что монотерапия предпочтительней, то это вообще противоречит всей кардиологии. Это люди с высоким кардиоваскулярным риском. Мы должны начинать с комбинированной терапии". Это же звучит и в Европейском консенсусе. То есть для любого пожилого пациента с высоким риском вроде бы надо два препарата сразу в маленькой дозе, но когда речь идёт о "хрупких" пациентах, все-таки нужна монотерапия. В связи с этим тактика антигипертензивной терапии совершенно чёткая и зависит от сохранности человека. Если это пациент старше 80 лет, не сильно "хрупкий", то мы можем снижать ему давление неагрессивно. Но есть группа больных, где врач должен решать индивидуально: нужно ли снижать АД.
Есть ещё один консенсусный документ, принятый в России - антитромботическая терапия у пожилых людей. Здесь противоположная ситуация. В реальной практике мы боимся назначать антикоагулянты лицам пожилого возраста, боимся кровотечений, тогда мы погубим пожилого пациента. Да, действительно в этом деле высокий риск кровотечений, но ещё более высок риск тромбозов. И, наверное, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, при венозной тромбоэмболии, являются показанными и очень "хрупким" пациентам.
Сейчас в стадии подготовки есть несколько документов. Это периоперационное ведение; старческая астения; ожирение; сахарный диабет; гериатрические синдромы для врача первичного звена. Документов должно быть ещё больше, поскольку проблем у пациентов пожилого возраста много.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии