Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
П. Медик
В начале ноября получил я письмо по электронной почте.
«Уважаемый профессор. Я очень надеюсь, что Вы не рассердитесь за прямое обращение к Вам. Я получила Ваш контакт от Кати Н. как врача, который может помочь моему папе. Отец (77 лет) уже пятую неделю находится в стационаре ЦКБ (он к ней приписан), и врачи не в состоянии поставить диагноз.
В начале марта 2017 г. у него поднялась температура до 39º. Поставили диагноз – пиелонефрит, положили в больницу и прописали антибиотики. Диагноз не подтвердился, но все нормализовалось после курса антибиотиков. Но температура снова поползла наверх через несколько дней после прекращения приёма антибиотиков, появились слабость, усталость, стали отказывать ноги. Врачи ничего не могли найти (сделали массу анализов). Только в июле, по совету знакомого врача (не из больницы), сделали анализ крови на стерильность. Обнаружили streptococcus. Лечили в стационаре антибиотиками. Анализ крови при выписке был чистый. После выписки ситуация повторилась: температура, снова streptococcus в крови, вновь больница и антибиотики. Сейчас папа в третий раз лежит в этой больнице, и снова колют антибиотики.
У него больное сердце, которое начинает заметно сдавать, появились одышка и боли. Кардиолог говорит, что необходима операция по замене клапана, но пока существует инфекция, делать её никто не возьмется. Врачи не могут поставить диагноз, они предполагают, что инфекция существует в каком-то органе (возможно, на клапане сердца), и после окончания действия антибиотиков возвращается в кровь. В больнице ничего поделать не могут, так как не понимают, что происходит.
В ЦКБ, похоже, ничего нового уже предложить не смогут. Последний посев крови (7 ноября) опять стерильный, папу, видимо, снова выпишут без окончательного решения проблемы. Буду бесконечно признательна за любую помощь или совет. Я сама живу в Лондоне, но мои мама и сестра - в Москве, готовы обратиться или встретиться с кем угодно в любое время. Спасибо. С уважением, … ».
Не буду приводить всю переписку. Тут, естественно, возникают деонтологическое проблемы, наряду с медицинскими. ЦКБ – это не заштатная районная больница. И, тем не менее, сотрудничества с пациентом и его родственниками не получилось. Вот лишь некоторые выдержки из переписки: «Я хочу критиковать врачей в ЦКБ, но разные специалисты в больнице говорят противоречащие друг другу вещи, а папе все хуже (опять появилась одышка и слабость), мы все безумно волнуемся. Мы далеки от медицины, никаких связей и контактов у нас нет».
Первая мысль – бактериальный эндокардит. Больной должен быть обследован. Прошу прислать выписки. «Отца выписали из больницы в пятницу, как мы и опасались, без четкого диагноза в отношении инфекции. Его кардиолог советовала принимать антибиотики как минимум 3 месяца, но лечащий врач при выписке их отменила. Папа, тем не менее, продолжает пить антибиотики, так как очень боится возвращения сепсиса (я знаю, что это похоже на самолечение, но, учитывая противоречивые рекомендации, он решил последовать совету кардиолога)».
Я просмотрел присланные материалы. Ситуация достаточно непростая. Речь идет о сепсисе - это не вызывает сомнения. Если бы не было позитивных посевов - можно было бы списать все на бронхоэктазы и гнойные процессы в легких. Но в крови несколько раз высевается возбудитель. При не очень активной антибактериальной терапии картина сепсиса исчезает, но возвращается вновь при отмене антибиотика. Никаких очагов не найдено: почки, клапаны сердца «чистые» - септического эндокардита нет (во всяком случае, ни разу это диагноз не «всплывал» в медицинских документах, а какие у меня основания не верить врачам?).
Но остался ещё один неосмотренный участок - ушко предсердия. На обычной эхокардиографии оно не визуализируется. Смотрят ушко с помощью транспищеводной ЭхоКГ, делать данную процедуру не решились из-за изменений в пищеводе. Тромб - результат аритмии, а вот его инфицирование никак не определить, только косвенно. На самом деле, не так это важно, поскольку вероятность такого процесса (тромба ушка) крайне высока. Обычно подобная ситуация требует многомесячного (иногда до года) антибактериального лечения, оно должно быть непрерывным. Выбор антибиотика прост - тот, который помог последним. Менять один на другой, проводить какие-то курсы не нужно, следует непрерывно применять один препарат, пока он работает. Что касается ушка - это не описанная в клинике ситуация, но есть уже несколько подобных наблюдений у пожилых людей.
По анализам «вылезла» печеночная патология. Она может быть обусловлена приемом статинов. Повышен билирубин, увеличено МНО, резко снижен протромбиновый индекс. Это очень плохо и, как минимум, надо немедленно отменить статины. Их польза для пожилого человека минимальна, а вред в данном случае - очевиден.
Низкое железо и тенденция к анемии. Требуется назначение препаратов железа. Наличие пороков сердца – это, конечно, плохо: они дают сердечную недостаточность. Но она быстро уходит при адекватном лечении. Значит ситуация с сердечной недостаточностью не столь плоха, требует постоянного применения диуретиков и, обычно, ингибитора АПФ или сартана. Терапия кардиальная расписана хорошо. Среди обязательных препаратов - прямой ингибитор X-a фактора. Его надо применять постоянно, так как он уменьшает рост тромба в ушке предсердия. В целом, у меня нет замечаний по обследованию и терапии, я только расставил акценты.
«Спасибо Вам огромное, очень много ценной информации и советов. Папу сегодня опять положили в больницу, снова в ЦКБ, но теперь в кардиологическое отделение. Пока папа был дома, мама настояла, чтобы ему сделали ЭхоКГ в Центре Н.И.Пирогова, предположительный диагноз - вторичный инфекционный эндокардит аортального клапана и, возможно, митрального. В больнице перепроверяют этот диагноз, пока прописали антибиотики. Сказали, что будут готовить к операции. Вообще, мы заметили закономерность: врачи в больнице не предлагают своих решений (по крайней мере, в папином случае), но, когда мы к ним приходили с предположениями «со стороны» от других врачей - соглашались с «новыми» выводами. Так было с просьбой проверить кровь на наличие инфекции, с предположением, что одышка может исходить от проблем с сердцем, а не с легкими. И сейчас проверяется диагноз эндокардита - то, что было отклонено совсем недавно, в прошлое пребывание в больнице».
Далее следовало предложение оплаты консультации. Я гордо не беру денег с больных: я их зарабатываю. Что касается инфекционного эндокардита, пишу я, там много подробных описаний ЭХОКГ, но ни разу не описываются признаки эндокардита. Этот диагноз - первое, что приходит в голову. И, уверен, доктора его исключали (реверанс, а что я могу сказать – проспали?). И ещё: инфекционный эндокардит очень плохо поддается антибиотикам и всегда прогрессирует без операции. И всё-таки есть ЭХОКГ, характерные его признаки - не поверю, чтобы столько людей, смотревших «прицельно», не увидели ничего.
«Мама мне переслала заключение после ЭхоКГ в Центре Н.И.Пирогова (от 21 ноября), там говорится, что диагноз - эндокардит. Вы думаете, все-таки возможен какой-то другой диагноз, учитывая, что в течение нескольких месяцев в ЦКБ этот эндокардит не подтверждался? Вы не знаете, каковы шансы вылечить эндокардит антибиотиками, без последующей полостной операции? Папа так слаб, что очень тревожно подвергать его столь опасной операции».
Екатерина, ещё раз повторюсь: диагноз эндокардит - первое, что приходит на ум. Всё это время тщательно отсматривали с помощью ЭхоКГ именно этот диагноз, но в описаниях чётких признаков эндокардита нет. Вылечить его антибиотиками трудно. Это бывает очень сложный диагноз - сложный именно картинкой ЭхоКГ. Когда там болтается тромботическая борода на клапане - даже я увижу. В остальных случаях нужны хорошие глаза. Оперировать без уверенности, что там есть эндокардит, никто не станет, поэтому нет ни противоречий, ни открытий. Но если диагноз эндокардита подтвердится - вопрос об операции будут решать кардиохирурги. Им лишние проблемы ни к чему, поэтому они взвесят все «за» и «против», прежде чем пойдут на операцию.
«Хочу поздравить Вас с наступающим Новым Годом и ещё раз поблагодарить за отзывчивость, за то, что откликнулись на просьбу о помощи незнакомому человеку. Папе сделали операцию по замене клапана в начале декабря, поставили стимулятор. Сейчас он очень слабый, в больнице, и самая большая опасность, что инфекция вернется, когда он закончит принимать антибиотики. Но мы стараемся быть оптимистами, хочется надеяться на лучшее. Ещё раз большое спасибо!»
Мораль? Да вроде обычный диагноз – почему такие сложности?

П. Медик
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии