Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Павел Воробьёв
Сегодня только ленивый не ругает Советскую власть, почему-то заменяя этот термин «властью большевиков» и, если говорить о здравоохранении, недобрым словом вспоминают систему Семашко. Учитывая, что в мире есть всего две «именные» системы здравоохранения – Семашко и Бисмарка - и обе возникли на рубеже XIX и XX веков, стоит рассмотреть и обсудить их особенности.

Эти системы получили своё развитие в разных странах. Например, система Национального здравоохранения Великобритании носит имя Бевериджа и основана на приложениях положений системы Семашко к условиям этой страны, а американскую «систему» (эта страна не имеет системы здравоохранения) можно, скорее, сравнить с системой Бисмарка. Если первое сравнение общеупотребительно, то второе – авторское предположение.

Предпосылки

Здоровье человека было его личным делом. Врачи были, но наряду с цирюльниками, знахарями и повивальными бабками. В начале XIX века начал формироваться отряд сестёр милосердия. Врачи оказывали помощь за деньги, иногда – за казенный счет, если это была армия, а сёстры милосердия работали на благотворительных началах.
Системы здравоохранения формировались почти одновременно в России и Германии во второй половине XIX века. В России это была земская медицина. Земство нанимало врача, и он работал с фельдшерами, которые находились в поселках и деревнях, оказывая первичную помощь. Позже стали появляться небольшие участковые больницы, где врач не только вёл прием, но и оперировал.
К 1864 г. в России было 519 государственных больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен. Они подчинялись медицинскому департаменту МВД, так как МВД выполняло не только полицейские функции. В ходе земской реформы в обязанность земств было включено «попечение о народном здравии», и в земствах стали появляться медицинские учреждения, обслуживающие крестьян по участковому принципу. Работали в них, в основном, фельдшеры – уникальные для мировой медицины специалисты. К 1910 г. в России было 3082 земских врача и около 1700 лечебниц с 22 тысячами коек.
Система земской медицины казалась исключительно удачно приспособленной к нуждам русской деревни, и земский врач, наряду с сельским учителем, стал символом самоотверженности в служении общественному долгу. Хотя, если внимательно вчитаться в воспоминания гениальных писателей-врачей, хорошего было мало и эффективность такой системы вызывает вопросы. Например, на Камчатке в 1873-74 гг. были открыты больницы для лечения сифилиса, которым болели поголовно. А через несколько лет они были закрыты как «дорогая затея, не оправдавшая возложенных на неё задач».
В конце XIX века в МВД была создана комиссия под председательством профессора С. Боткина для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Комиссия продолжала работу до начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением. Комиссия впервые разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью.
Г. Рейн писал, что «медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план». Обратим внимание, что этот тезис – примат профилактического направления – приписывается системе Семашко. Новое министерство должно было в первую очередь заняться общественной гигиеной и санитарией.
В период столыпинских реформ появились уложения об обязательной заводской медицине. Началось строительство медицинских организаций при заводах фабриках, некоторые дошли до наших дней. Например, больница при ткацкой фабрике в Орехово-Зуево располагала наилучшим «фонарем» над операционной в мире, откуда студенты наблюдали за ходом операции.
Ещё одним важным фактором стало появление общественных организаций врачей – от узко специализированных, до общеврачебных. Первым примером можно назвать Московское терапевтическое общество, вторым – Пироговское общество. Все эти организации активно участвовали в вопросах общественного здравоохранения. Нельзя не вспомнить, что в это время МГНОТ рассматривало на своих заседаниях вопросы устройства водоснабжения жителей города – водопроводы, канализацию. Источником воды для многих был фонтан на Лубянке (на месте, где долгие годы стоял памятник Ф.Э. Дзержинскому), откуда водовозы на телегах развозили её по домам.
Николай II учредил-таки Главное управление государственного здравоохранения, но медицинская общественность осудила эту реформу. Против выступили не только большинство известных врачей, но и Пироговское общество. Все были уверены, что министерство станет бюрократической структурой, мешающей свободному развитию земской и городской медицины, врачебному самоуравлению. Левые партии в Государственной Думе тоже не поддержали эту идею, выступая за развитие медицинского страхования по примеру Германии – больничные кассы при профсоюзах. Непоследовательный Николай II под давлением Государственной думы ликвидировал в 1916 г. новую структуру.
Интересно, что врачи всюду оказывали активное сопротивление реформам. Так в Великобритании, уже после 2-й Мировой войны, министр здравоохранения лейбористского правительства Анайрин Беван расколол медицинское сообщество, нарисовав печальные перспективы заработка при формировании Национальной системы здравоохранения, и получил поддержку ведущих врачей, пообещав им значительное материальное вознаграждение. Не случайно так много копий ломается в США относительно социально направленной реформы здравоохранения. Это чётко отражает эгоистический интерес медицинского сообщества в получении монопольной прибыли (не только, кстати, материальной), которая определяется самим существованием рынка платных медицинских услуг.

Чем же различаются две основные системы?

1. Чаще всего упоминается различия в источниках и формах финансирования медицинской помощи. Бисмарк предложил собирать деньги в кассу при предприятиях и из неё оплачивать медицинскую помощь. В той или иной мере это прообраз системы медицинского страхования. Семашко обобщил средства здравоохранения в бюджете страны. В первом случае за бортом системы оказываются неработающие (что мы видим, например, в США), во втором - обеспечивается всеобщая доступность к системе вне зависимости от того, работает человек или нет (финансовая солидарность). В современном мире неработающее население в странах с медицинским страхованием все равно получает помощь за счет бюджета, поэтому бюджетная система становится постепенно главенствующей во всех странах. Реформы здравоохранения в США направлены в эту же сторону.
Иногда, перегибая палку, утверждают, что в системе Семашко нет места внебюджетным источникам финансирования. Это не так. Напомним про ФАПы в колхозах и совхозах, колхозные здравницы, санатории крупных предприятий, медсанчасти заводов, железнодорожную медицину. Система УХЛУ оказывала платную медицинскую помощь. Бесконечное число платных консультаций (главное, чтобы не узнал фининспектор), стоматологическая помощь на дому – все это было достаточно широко распространено. Отрицание многоукладности финансирования не входило в систему Семашко.
2. Принцип солидарности: богатые граждане поддерживают бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Это фактически отвечает социалистическому принципу «от каждого по материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». Однако именно от этого принципа отказалась новая власть России, введя:
а) плоскую шкалу налогообложения на здравоохранение,
б) налогообложение введено в виде начисления на заработную плату и не учитывает доходы (а основные деньги – до 80% - сегодня люди получают от разнообразной ренты, а не в виде зарплаты),
в) шкала налогообложения не просто плоская, но, наоборот, с больших зарплат уплачивается лишь часть суммы: если зарплата превышает некий порог – с неё престают удерживать начисления на медицинское страхование.
То, что мы имеем в настоящее время – пародия на принцип солидарности: бедные платят во много раз больше богатых, а богатые могут вовсе не платить в обобщенный медицинский фонд.
3. Третий важнейший принцип – вертикализация инфраструктуры и управления. Или, иными словами – создание национальной системы здравоохранения. Этот принцип так никогда и не был доведен до логического конца: региональные руководители здравоохранения не находились в прямом подчинении минздрава страны, финансирование, в основном, осуществлялось за счет средств регионов, а не государства. Лишь относительно небольшие средства на здравоохранение отчислялись из общего бюджета страны: на содержание НИИ, ведомственных клиник. С другой стороны, ведомственные приказы являлись руководящими принципами организации работы в регионгах. Вместе с тем, реально отследить деятельность региональных систем здравоохранения не представлялось возможным, особенно по мере усложнения медицины, появления огромного числа новых технологий. Никто не предложил системы индикаторов, не использовались стандарты в здравоохранении. А без этого трудно ожидать эффективной работы системы.
4. Четвертая позиция, о которой надо сказать – обеспечение принципа справедливости: равное право на медицинскую помощь имеют все граждане вне зависимости от их доходов и места проживания. Первичная помощь общедоступна, во всяком случае – декларативно. Базировалась это на огромной армии фельдшеров, появившихся на рубеже столетий. Нигде в мире не было подобного специалиста – недоучившегося врача. В первые годы Советской власти фельдшеров начали массово переучивать на врачей, так как их оказалось слишком много, а новыми технологиями они овладеть не могли. Даже первый нарком здравоохранения СССР – Г.Н.Каминский – не имел законченного высшего медицинского образования, что не помешало ему развивать профилактическое направление.
По мере усложнения медицинских технологий фельдшеризма стало недостаточно. Тогда стали создавать поликлиники. Витала идея многофункциональности с одной стороны и специализации с другой. Участковый терапевт пришел на смену фельдшеру, но его функции не сильно отличались от последнего: диспетчеризация, вовремя осуществить первичную диагностику (заметим – не синдромальную, о таковой у нас никогда не говорили, а нозологическую) и направить к нужному специалисту или в стационар. Одновременно сформировались удивительные специальности, которых не знает мир: амбулаторный хирург, который занимается не оперативным лечением (оперировать-то ему негде, да и опыт обычно отсутствует, если это не госпитальный хирург на пенсии), а диагностикой и лечением «хирургических» болезней. Экзотическим выглядит и амбулаторный акушер-гинеколог, невролог, эндокринолог, кардиолог или – более редкий специалист – гастроэнтеролог, уролог.
А в это время наши английские последователи создавали модель универсального врача первичного звена – врача общей практики, который сам разбирался во всех проблемах своих пациентов, выполняя порой достаточно сложные процедуры. Например – всевозможные пункции и биопсии. Вообще, всё, что касается мануальных навыков выполняется преимущественно амбулаторно. В отличие от нас, где проще отправить на койку для простейшей стернальной пункции, которую делать не умеет никто.
Развитие всеобщего охвата медицинской помощью привело к обратному результату. Участковый врач не может оказать реальную профессиональную помощь при большинстве заболеваний и вынужден отправлять к специалистам, число которых весьма мало. Создается дефицит, проще всего решаемый госпитализацией. Тем более что никто ни разу не удосужился написать простой документ: показания к госпитализации. Чего бы проще, казалось, но никогда в России такое положение сформировано не было. Результатом стало беспрецедентное развитие коечного фонда, который превысил все мыслимые нормативы, став едва ли не самым большим в мире. Участковые земские больнички по 5-10 коек начала XX века превратились в огромные стационары по 200-300 коек в районах. Которые, как сегодня абсолютно очевидно, не могут оказывать помощь в соответствии с современными достижениями медицины: нет ни оборудования, ни квалификации, ни опыта.
Недаром в 1980-е годы заговорили о необходимости развития стационарзамещающих технологий. Но, сказав: «А», забыли сказать «Б»: эти койки дневного пребывания превратились не в место амбулаторной интенсивной терапии опухолей или ревматических заболеваний, а в пародию на медицину, где больным с хроническими болячками делают «капельницы» святой водой (ой, физраствором!) с набором лекарств с недоказанным эффектом (а точнее – без всякого эффекта). По образному выражению профессора В.В.Баева, «вспучивают кровь». Образ святой воды не случаен: люди верят в силу капельниц, а в промежутке – не лечатся. Но это уже современные издержки.
5. Ну и, наконец, знаменитое профилактическое направление. Сколько про это написано и сломано копий! Отношение к теме воистину ортодоксальное, а ведь прошло почти сто лет, уже можно трезво взглянуть на проблему с современных позиций.
Что я имею ввиду. Вопрос эпидемий, безусловно, завязан на профилактике. Чистая вода, карантины, опыления водоемов и лесов – тут спорить не с чем. Но только это не имеет никакого отношения к медицине, к врачу. Здравоохранение – да, но медицина – нет. Равно, как и борьба с курением и алкоголизмом, наркоманией и прочими управляемыми факторами риска. А все ли мы знаем? А управляем? Например, при Советской власти трудно было купить нейодированную соль, теперь – йодированную. Причем именно там, где она нужнее всего. А что с кальцием в воде, ведущем к мочекаменной болезни? Не обсуждаем! Я не говорю про бесконечную череду экологических бедствий локального характера. Они все – вне поля зрения современного здравоохранения. А ведь это чудовищные последствия для многих десятков тысяч наших сограждан. Зато все знают про вред холестерина, необходимость приема аспирина и статинов.
Из того наследия – вера в эффективность прививок. Хотя очевидно, что для одних эффективность как минимум отсутствует (например – от гриппа), для других – сомнительна (например – от туберкулеза, вируса папилломы человека, пневмококка), для третьих – неясны отдаленные последствия массовой вакцинации (в первую очередь - вопрос кори). Но в полном соответствии с религиозными воззрениями прививки – «наше всё». Пусть люди умирают от злокачественных новообразований, пусть не лечится гипертония и сахарный диабет – денег нет: важен охват прививками. Самое циничное свидетельство – отчёт медицинских работников о массовой гибели тысяч людей от голода и людоедства на острове Назин в начале 1930-х гг., заканчивающийся оправданиями, почему не сделали умирающим прививки.
Представление о социальной причине всех болезней и борьба с социальными язвами на начальном этапе советского здравоохранения помогли в преодолении эпидемий, но оказали «медвежью услугу» медицине в дальнейшем, особенно - в последние годы. Да, туберкулез болезнь отчасти социальная, но механически переносить это утверждение на все остальные болезни — сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, онкологические и др., причины которых лишь с большой натяжкой, можно объяснить условиями жизни - неверно. Отсюда чрезмерные надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами и бесконечная череда просчетов системы.
6. На мой взгляд, первоочередное внимание детству и материнству - дискриминационный и порочный принцип. Он противоречит принципу справедливости. Сегрегация в обществе по любому признаку недопустима. И как бы не прикрывались благие цели «цветами жизни», они ведут по дороге в ад. Почему этот принцип появился – понятно: в то время проводилась политика, направленная на равенство женщин в обществе. Реализация принципа привела к значительному снижению материнской и детской смертности. Отлично! Но это не принцип – это программа. Социальная поддержка семьи – вещь хорошая. Но почему тогда только детей? А стариков, которые зачастую требуют больше сил и внимания, чем дети? Про них забыли. Но сейчас, когда лица пожилого возраста составляют треть и более населения, забота о них не прописана в приоритетах системы здравоохранения. Кто-то цинично обозначил ещё тему «работающего населения». Но в целом – здоровье каждого жителя страны должно быть приоритетом государства. Здравоохранение для больного, а не больной для здравоохранения.
Реализация этого порочного принципа привела к созданию двух параллельных основной систем здравоохранения: педиатрической (свои поликлиники и стационары) и акушерско-гинекологической (женские консультации, роддома, гинекологические больницы, а теперь ещё – перинатальные центры). Мир не знает подобного, неэффективного не только по затратам, но – главное! - и с медицинской точки зрения. В мире врач общей практики обеспечивает медицинскую помощь всем жителям вне зависимости от их возраста и пола. Только не надо утверждать, что «наша» система лучше хоть по каким-то показателям. Смертность выше – значит, не работает. Отказаться от такой структуры политически сложно, но рано или поздно это произойдет: слишком большое распыление сил и средств без всякого обоснования.
7. Пропаганда и участие общественности: к ней привлекались многие выдающиеся поэты и художники. Все мы выросли со стихами «Если мальчик любит мыло и зубной порошок», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое». Вплоть до «закаляйся, если хочешь быть здоров» или знаменитой «вдох глубокий, руки шире, не спешите, три-четыре» В. Высоцкого. Жаль, что сегодня эта тема ушла из общественной жизни, заменившись на бесконечных знахарей и шаманов с телеэкрана и полу-докторов, иногда - с профессорскими «лычками», продвигающими те или иные технологии или таблетки.

Разрушение системы Семашко

Система была костью в горле многим экономистам, возглавившим реформы в стране. Сначала тихо, в недрах Верховного Совета РСФСР, был принят закон о медицинском страховании. Никто не обратил бы на него внимания – мало ли какие законы принимаются - но в это время рухнул Советский Союз. И оказалось, что в новой России есть свой самобытный передовой закон. Правда, ни авторы, ни читатели не смогли трактовать многие положения этого закона, настолько «мутно» они были написаны (или списаны откуда-то). Например, не смогли объяснить разницу между лицензированием медицинских организаций и их аккредитацией. Или что такое стандарты и зачем они нужны. Все статьи закона были в 2-3 строки, оставляя широкий простор для трактовки. Кстати, никаких фондов ОМС законом не предусматривалось.
Не буду называть фамилии людей, продвигавших «новые идеи» для движения в тупик. Я с ними хорошо знаком, много работал, сегодня далеко не все из них сошли со сцены. Консолидировались они вокруг двух фондов – Мирового банка реконструкции и развития, а также европейского его аналога. Были многочисленные проекты, по которым писались бумаги, закупались приборы, исчезавшие в никуда, но ставивших государство в позу должника (напомню малоизвестную историю массовой закупки эхокардиографов в 90-е годы). Иногда вспыхивали протуберанцы сопротивления экспансии, как было в начале «нулевых» с поставкой простроченных лекарств от туберкулеза: она была остановлена только на уровне Государственной Думы. Сейчас тех «сопротивлянтов» уже нет, и спокойно «заливаются» препараты, требующие огромных средств и не имеющие твердых обоснований для применения: например, при некоторых редких заболеваниях или при онкопатологии, многое другое. Не бескорыстно это всё.
Одновременно, а точнее – заранее, началась массированная атака в прессе, которая не закончилась и по сию пору. Как только не клянут систему Семашко, передергивая, фантазируя, просто извращая. А система работает. Плохо, со скрипом – но работает. Она оказалась удивительно устойчивой. А значит надо менять её, а не уничтожать, исправлять, выводя на новый уровень управленческих технологий.
Что делать?.. Об этом - в других публикациях.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии