Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Ареф Иванович Минеев
От главного редактора. Это очень далекий родственник. Его забросили из Хабаровска на остров Врангеля в 1929 году и вместо 3 зимовок он провел там 5 лет. Он не полярник, не инженер – партийный работник, участник Гражданской войны. Партия сказала «надо». Ничто не предвещало больших трудностей. Но ледоколов еще не было, корабль «Седов» не смог подойти к острову, потом «Челюскин» был раздавлен льдами. Хотя и Обручев и Шмидт прилетали на остров, всего было рейсов 5 маленьких самолетов, которые не могли доставить необходимые грузы. Самолетом удалось вывезти часть зимовщиков в 1932 г., среди них – шизофреника. А Минеев с женой Власовой и еще одни зимовщиком остался в зимовье. Кроме них – еще по всему острову было около 50 охотников-эскимосов с семьями. Врач улетел. Собственно, об этом отрывок из книги, вышедшей в 1936 г. Книга эта - с дарственной надписью моему деду Ивану Ивановичу Воробьеву и бабушке Марии Самуиловне Кизильштейн. Подарок был сделан незадолго до гибели деда и отправки бабушки на 20 лет в сталинские застенки.

Помимо отсутствия двухсторонней связи, у нас в эту зиму не было врача. Врач отсутствовал, а болезни присутствовали. Люди понемногу болели и требовали помощи. Медпомощь мы взвалили на свои плечи, так как кроме нас, меня и Власовой, заняться ею было некому.
До сих пор мы никогда врачебной практикой не занимались, если не считать завязывания тряпицей порезов на пальцах. Теперь же нам пришлось иметь дело с различными заболеваниями, в большинстве случаев нам неизвестными.
Самое первое время за врача ходила больше Власова; я, как видно, по причине неврастении, долго не мог привыкнуть к ранам. Не зная этого, я брался перевязывать раны, но, как только я приступал к перевязке, у меня начинала кружиться голова, возникала тошнота, лоб покрывался испариной, во рту пересыхало, в глазах темнело, шли разноцветные круги. В таких случаях я обращался к Власовой, и перевязки делала она. Охотясь на моржей и разделывая их, я видел очень много крови. Руки, как правило, бывали по локоть в крови, ноги тоже по самые колени смачивались кровью. Это не мешало мне работать, я мог видеть раны у людей и делать перевязки во время промысла, но дома я не мог делать их даже на собственной руке и звал Власову. Только позже, когда Власова не могла заниматься этими делами, я приучил себя не бояться ран, делал любую перевязку, мог смотреть на раны, и это уже не вызывало во мне прежних ощущений.
Только занявшись медицинской практикой, мы в полной мере оценили все значение разносторонней, всеобъемлющей библиотеки для зимовки. В нашей библиотеке была литература по самым различным отраслям медицины — от элементарных справочников до солидных руководств включительно. Ухо, горло, нос, глаз, урология, гинекология, акушерство, дерматология, ряд руководств по болезням сосудистой системы, по нарушениям обмена; множество вспомогательной литературы по анализам мочи, крови, фармакологические руководства. Наибольшей нашей любовью пользовалось руководство для студентов и врачей академика Чистовича, — «Частная патология и терапия внутренних болезней». Краткость, ясность и простота изложения, как нам казалось, безусловная научность и большая широта взгляда привлекали к себе. Немаловажным было еще и то, что на страницах двух сравнительно небольших томов были показаны почти все людские страдания, с которыми нам приходилось сталкиваться.
Чтобы с успехом и без большого труда пользоваться специальной литературой, необходимо быть грамотным в этой области. У нас же и этого не было. Относясь добросовестно к каждому заболеванию, как бы мало и незначительно на первый взгляд оно ни было, мы принуждены были тратить много времени на чтение и поиски в руководствах описания симптомов и картины заболевания, наблюдаемого или выясненного путем анализа у пришедшего к нам пациента. Не сразу нащупаешь, где искать сведения по данному случаю, приходилось подолгу рыться в книгах и находить нужное. И мы, волей обстоятельств, стали и «врачами», — притом «врачами всех специальностей», и «аптекарями», и… пациентами. В связи с этим бывало много юмористических и грустных моментов.
Приходит как-то эскимос, жалуется:
— Начальник, немного болит.
— Где болит? — Зовешь Павлова и при его помощи выясняешь, в чем дело.
— Тут болит, тут болит и тут болит.
Наш пациент, оказывается, чувствует боль или неприятные ощущения сразу в нескольких местах. Кто его знает, чем он болен! Больной уходит, а ты садишься за литературу и ищешь, находишь и помогаешь. Иногда же попадаешь на «редкий» случай, не поддающийся разгадке. Долго роешься в разных источниках, прочтешь не одну сотню страниц, наконец, кажется, найдешь нужное, разберешься, изберешь средство для лечения и тогда зовешь больного.
— Ну как, Паля, дела — все болит?
— Нет.
— Что нет?
— Не болит.
— Как не болит? Совсем не болит?
— Да, не болит, уже хорошо.
— Значит, ты выздоровел?
— Да, хорошо.
Ну что ж, хорошо, так хорошо. Мы, обычно, в таких случаях не досадовали, что потратили много времени, и были довольны, что дело обошлось без нашего вмешательства.
В большинстве же случаев необходимо было принимать какие-то меры, прописывать показанное средство.
У нас была богатая и разнообразная аптека, но все медикаменты находились уже в хранении три года, а оставшиеся от Савенко хранились шесть лет. Зная, что долговременное хранение действует разлагающе на некоторые лекарственные средства, мы не знали, какое изменение в каждом из них происходит. Чтобы не случилось чего-либо непредвиденного с людьми, которых мы пользовали, нам приходилось подолгу рыться в фармакологических руководствах и выяснять, как действует на организм то или иное средство вообще до и после длительного его хранения.
Не все показанные средства были у нас в готовом виде, многое приходилось составлять из нескольких частей. Хорошо, если указывалось подробно, как делать и что употреблять, в большинстве же случаев указывалось лишь наименование средства. Снова начинались длительные поиски подробных указаний.
Мы, стремясь применять необходимые средства, никогда не становились на легкий путь избрания какой-либо помощи. Нам казалось, что такое поверхностное отношение к страданиям наших пациентов пахнет недостойной большевика недобросовестностью. Хорошо еще, если научное средство бывало само по себе безобидно, но значительно хуже, если оно было ядовито и требовало при применении сугубой осторожности. Давая это лекарство, мы чувствовали себя крайне скверно, опасаясь, как бы не произошло несчастного случая.
Но, как видно, нам везло: не было ни одного случая, чтобы в результате приема назначенных нами средств наши пациенты чувствовали себя хуже.
Основные болезни, с которыми нам приходилось иметь дело, требовали для лечения бинта и йода. Работая с ножами, — а без ножа на острове ничего не сделаешь, — промышленники очень часто резались. Однако гнойных осложнений почти не было. Это объясняется, конечно, не тем, что эскимосы, раня руку, сразу употребляли антисептические средства, — нет, обычно рана попадавшего к нам пациента бывала крайне загрязнена. На острове Врангеля, как видно, совершенно отсутствуют гнойные бактерии, и поэтому, как бы ни была загрязнена рана, это было загрязнением, не влекущим за собой гнойного процесса.
Для характеристики этого можно рассказать один случай — правда, случай крайне типичный. Эскимосская девушка Лавак играла со своими сотоварками в мяч. Прыгая, она наступила на дно разбитой бутылки и основательно порезала себе пятку. Ко мне пришел ее отец — Паля.
— Начальник, Лавак нога стекло ходи.
— Как стекло ходи?
Он рассказал мне, как было дело.
— Стекла в ноге не осталось?
— Нет.
— Ничего в ране нет?
— Нет, все хорошо.
Взяв перевязочный материал, я отправился на место происшествия. Поверив тому, что в ране нет осколков стекла, — потому что в отношении ранения эскимосы имеют довольно большой опыт, — я не пытался исследовать рану. Лавак на каждое прикосновение к ране реагировала криками, которые я отнес за счет общей болезненности ранения, но не за счет присутствия стекла. Промыв рану, я наложил сухую повязку.
Я каждый день заходил к больной, ожидая увидеть на ноге нагноение, но рана была совершенно чистой и постепенно зарастала.
Но однажды к нам прибежал взволнованный Паля и сообщил, что у Лавак из раны… выходит стекло.
— Как стекло? — спросил я его, — ведь ты же говорил мне, что стекла нет.
— Да, я думал, что нет стекла.
Я отправился к больной. Разбинтовав ногу, я увидел осколок стекла, торчащий из раны. Я извлек его, но за ним с сукровицей из раны вышел довольно большой тампон из пыжика. Оленья шерсть, свалявшаяся в плотный комочек, находилась в ране в течение долгого времени. Теперь я уже уверенно ожидал, что вот-вот должен был появиться гной. Но, против ожидания, гноя не было, и дня через три Лавак опять прыгала как коза, а от раны не осталось никакого следа.
Все это необычно, если учесть, что эскимосы никогда не моют ног и ходят в меховых чулках мехом внутрь, причем от пота и грязи мех этот превращается в грязную зловонную массу. Комок пыжика, пропитанный грязью, казалось бы, должен был вызвать крайне сильное нагноение, а на самом деле нагноения не было совершенно. Из этого видно, что на острове даже… грязь стерильна и загрязнение раны нагноения за собой не влечет.
В нашей практике было несколько значительных поранений, и все они, как правило, протекали без гнойных осложнений.
То же можно сказать и о нас, зимовщиках-европейцах. Если о туземцах можно предположить, что их организм, в течение длительного времени оставаясь без медпомощи, мог приобрести своеобразный иммунитет против гнойных возбудителей, то мы сами за сравнительно короткое время приобрести такого иммунитета не могли. Мы неоднократно резали себе руки, нас кусали собаки. Власову неоднократно кусали и царапали медведи, и эти ранения также никогда не имели гнойных осложнений…
За ранами следовали различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдались запоры и острые катарры желудка. Иногда приходит взрослый эскимос, или приводят ребенка.
— Ну, — спрашиваю, — что скажешь?
— Да вот, — говорит, — не знаю — брюхо болит.
— Отчего?
— Не знаю, много кушай, потом ничего нет…
Дашь такому пациенту известное количество касторки, и через небольшой промежуток времени — и пациент доволен, и «врач»…
Среди живущих на острове эскимосов был один промышленник с круглой язвой желудка — эскимос Етуи. Язва желудка у Етуи была, как видно, застарелая, так как уже на острове Врангеля у него было несколько кровотечений, иногда очень бурных. Етуи был крайне истощен, он постоянно жаловался на боли в желудке и мучительные изжоги, работоспособность его была пониженной. Пока на острове был врач, Етуи обращался к нему, а теперь стал обращаться к нам. С такого рода заболеванием бороться, насколько нам удалось выяснить из литературы, можно было или диэтетическим путем, или путем активного хирургического вмешательства. Мы могли стать только на первый путь, причем и он для нас был крайне затруднен, так как выбор продуктов для диэтетического питания был весьма ограничен, да и то, что было, имелось в небольшом количестве. Но главная беда была в том, что Етуи жил от нас в 70 километрах.
Что делать в данном случае, мы неплохо знали из имевшейся у нас литературы. Но одно дело — знать, что делать, другое дело — сделать. Одно рекомендованное средство — двууглекислую соду — Етуи принимал охотно, она приносила ему большое облегчение, избавляя от стойких мучительных изжог; а вот диэту, нужную для него, нужно было как-то растолковать, так как Етуи был неграмотен и из-за бездорожья часто к нам ездить не мог. Обсудив вопрос с Власовой, мы составили для Етуи таблицу иероглифов. Каждый иероглиф нашего «рецепта» означал определенное кушание, количество и время его приема. Для дозировки выдали ему градуированный стакан. Заставили Етуи вызубрить эту таблицу иероглифов. Тут же мы научили его приготавливать необходимые блюда из продуктов, которые мы ему отпускали.
Етуи в течение некоторого времени практиковал эту систему и чувствовал себя неплохо. За два года, без врача, у больного ни разу не было желудочных кровотечений.
Однажды он приехал к нам, и мы заметили в нем резкую перемену. Правая половина лица была мертвенно неподвижна, глаз был полуприкрыт, угол рта опустился, вся правая половина лица была длиннее левой, правая бровь опустилась ниже левой, лицо производило впечатление составленного из разнородных половин. Он нам сообщил, что у него отказывается работать одна половина тела. Видно, у него был приступ паралича, поразивший правую половину тела.
Непосредственно после удара он совершенно не мог двигаться. Рука не работала, глаз ничего не видел, правый угол рта он не мог закрыть, и изо рта постоянно вытекала слюна. Происшедшее с ним крайне напугало и самого Етуи, и его семью.
Мы не могли точно выяснить, в чем тут дело, почему Етуи был разбит параличем, не знали также — какие лечебные средства нужно применить для лечения больного. Однако, нужно было что-то предпринимать, чтоб Етуи чувствовал, что мы его лечим и помогаем ему. Кроме того, мы постарались объяснить, насколько мы сами представляли, и ему и бывшим в это время на фактории эскимосам, что в болезни Етуи нет ничего сверхъестественного, что заболевание произошло от совершенно понятных, хотя и невидимых, причин.
Мы решили дать Етуи… валериановых капель. Вреда это не принесет, а самое главное — он будет знать, что мы его лечим. Не то ему помогли эти валериановые капли, не то процесс сам по себе постепенно исчез, но во всяком случае через пару недель Етуи уже был работоспособен. Незначительная асимметрия лица еще осталась, но и она постепенно исчезла, и через месяц-полтора после заболевания Етуи был таким же нормальным человеком, как и раньше.
Практиковать наши медицинские знания на туземцах нам нужно было чрезвычайно осторожно. Удача порождала среди них громаднейшее доверие к нам, в случае же неудачи наш врачебный авторитет был бы сведен к нулю, и они перестали бы к нам обращаться. Кроме того, потеря доверия толкнула бы туземцев к суевериям. Поэтому в каждом отдельном случае, прежде чем решить, что предпринять, мы всегда тщательно обсуждали между собой намечаемые мероприятия.
Чтобы эскимосы не разуверились в нас, как во врачах, мне пришлось однажды возвратиться с дороги, не доехав до больного. Я был уверен, что он погибнет через день, максимум два после моего приезда. Зимой 1931 года жена эскимоса Тагью, Айнана, очень серьезно обожглась — на ней загорелось платье. Наш врач долго лечил ее. Весной 1932 года ее привезли на факторию, и несколько недель она была на попечении врача. Он сообщил мне, что Айнана уже в хорошем состоянии и может возвратиться домой, так как дальше его помощь не нужна. По последнему санному пути она уехала в свое становище. Но процесс, как видно, обострился, и к декабрю 1932 года больная чувствовала себя очень плохо. В разгаре полярной ночи за мной приехал ее сын Нанаун. Расспросив его о состоянии Айнаны, я быстро собрался, взял с собой все необходимое и отправился на реку Гусиную, где жил тогда Тагью. Но нам удалось добраться только до бухты Предательской — до юрты Етуи. Мы остановились у него на ночь. Пока мы спали, поднялся очень сильный ветер и в течение двух недель остервенело дул без перерыва, температура упала ниже 30 градусов.
На исходе второй недели в бухту Предательскую приехали Тагью и Кмо; они с Гусиной поехали на розыски Нанауна, думая, что он где-нибудь погиб. На Гусиной все время после того, как уехал Нанаун, стояла тихая погода, но за хребтами были туманы, и дул свирепый ветер. Когда они напились чаю и отдохнули, я выяснил, в каком состоянии находится больная. Из рассказов Тагью было видно, что больная находится при смерти. Я понял, что если опытный квалифицированный врач в условиях стационара, может быть, и смог бы сделать что-нибудь для спасения больной, то что мог сделать я, с моими куцыми знаниями, вернее без всяких знаний, в эскимосской юрте? Но если я приеду и больная погибнет при мне, эскимосы отнесут ее гибель на мой счет. Что делать? Ехать на Гусиную — значит потерять и тот ничтожный авторитет врача, какой мы к тому времени завоевали. Если не ехать, как объяснить Тагью мое возвращение с пути на Гусиную? Я долго думал, и пришел к заключению, что единственно правильным будет откровенное объяснение Тагью мотивов возвращения.
Я сообщил ему, что Айнана находится в таком состоянии, когда спасти ее уже нельзя, к тому же у меня нет средств и возможностей поднять ее на ноги. Она умрет независимо от того, приеду я или не приеду. Но если я приеду и она умрет при мне, когда я начну ее лечить, то он, Тагью, и все остальные эскимосы будут думать, что она умерла потому, что я плохой доктор, и будут бояться лечиться у меня, а если она умрет без меня, они этого думать не будут.
— Да, начальник, ты говоришь правду, — согласился он со мной.
Позже я узнал, что больная умерла во время отсутствия Тагью. Если бы я приехал на Гусиную, я ее уже не застал бы.
Могу рассказать случай, когда мне пришлось выступить в роли… акушера, хотя никто из нас до того времени в этой роли не выступал. Как-то мы с Власовой поздно над чем-то работали. В дверь постучали. Вошел Старцев.
— Ареф Иванович!
— Что такое?
— Синеми родила, и мы не знаем, что делать.
— И мы не знаем, что делать, — сказал я.
Но делать что-то нужно было. Стали рыться в книжках, искать, что нужно делать, когда рождается ребенок, как отрезать пуповину и так далее. Но как назло в книжках было много всяких теоретических рассуждений, а нужных нам практических указаний не было. Потолковав с Власовой, я вооружился ножницами, хирургическим шелком и отправился на место происшествия.
Обычно родовспоможение всем роженицам на острове оказывали «бабки», таких у нас было две. К врачу в этих случаях, как правило, не обращались, даже жена врача, Пувзяк, рожала под наблюдением «бабки» — своей матери Инкаль. Старцев обратился к нам не потому, что был очень высокого мнения о наших акушерских познаниях и опыте, а потому, что в это время под боком не было «бабки».
У эскимосов и чукчей женщина рожает сидя. Синеми сидела на кровати, и перед нею лежало голенькое тельце крепкого мальчика. Мальчишка орал. Я обмыл руки и ножницы спиртом. Шелк постоянно находился в спирте. Отступя от живота на три пальца, перевязал потуже шелком пуповину и перерезал ее ножницами. Края разреза смочил иодом и легонько прибинтовал марлей. Вот и все.
Сделал я все это в течение двух-трех минут, но лоб у меня взмок, как от тяжелой и продолжительной работы. Ребенок остался жить и рос здоровым пареньком. Это был единственный случай, когда я принимал новорожденного…
Сами мы тоже понемногу болели. Больше всего досаждали почки. Это объяснялось тем, что мы потребляли, в основном, мясо морского зверя, богатое пуриновыми телами. В результате, моча содержала большое количество уратов. Это нам удалось выяснить путем элементарных анализов.
Мы часто сажали себя на безмясную диэту, но долго выдержать на хлебе, гречневой каше не могли и до следующих недомоганий опять переходили на мясо. Чтобы не нагружать бесцельно почки, мы прекратили совершенно потребление богатых пурином перца, горчицы, чая, шоколада. Власова с середины зимы прекратила курение, я же хотя продолжал курить, но уже значительно меньше.
У нас обоих развились какие-то сердечные симптомы, очевидно невротического характера. Одно время у Власовой они были довольно острыми, я же испытывал их значительно меньше. Я лично для борьбы с ними время от времени применял, как я именовал, «сердечную гимнастику». Заключалась она в восхождении на вершину одного из холмов в медленном темпе — своего рода теренкур — с равномерным глубоким дыханием. Этим путем я избавился от одышек при восхождении, но сердцебиения остались. Правда, наблюдались они реже, чем раньше, и не так интенсивно.
Цынги и в этом году у нас не было совершенно. Ожидая, что эта страшная полярная гостья к нам пожалует, мы внимательно следили за собой и за туземцами, осматривали приезжавших к нам и расспрашивали живущих с ними. Но мы не обнаружили даже начальных симптомов острой цынги.
Из витаминозных продуктов у нас были, как мы говорили раньше, только два небольших бочонка засахаренных апельсинов, вывезенных с «Совета», и немного засахаренных лимонов, присланных с мыса Северного. Потребление их я отнес на весенние месяцы, как наиболее опасные по цынге. У туземцев был заготовлен «Нунивак» — сквашенная в бочке трава, собираемая летом. Они потребляют ее как гарнир к мясу. Несомненно, «Нунивак» имеет противоцынготные свойства, в чем мы имели возможность убедиться весною 1934 года.
Не имея острых проявлений цынги, мы, тем не менее, замечали у себя некоторые явления, близко напоминающие явления, именуемые академиком Чистовичем «хронической цынгой». Они проявлялись в виде незначительной кровоточивости десен. Десна нормального цвета, не увеличена, но иногда, чистя зубы, мы замечали, что щетка чуть розовела, или иногда после нажатия пальцем на десну появлялся слабый кровяной след. Несколько раз во рту неожиданно появлялся тепло-соленый вкус. Впечатление такое, как будто бы где-то в десне лопнул сосуд, и кровь хлынула струей. Кровотечения эти молниеносны; возникая неожиданно, они тут же прекращаются. Стоит два-три раза после этого сплюнуть, и слюна приобретает нормальный прозрачный вид. Чтобы ослабление десен не зашло слишком далеко, мы регулярно практиковали применение укрепляющих полосканий и смазываний. Других признаков цынги у нас за все это время совершенно не было.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии